Der Vergütungsanspruch bei Versorgung von Früh-/Neugeborenen unter 1250g o. unter 29+0 Schwangerschaftswoche (SSW) setze die Voraussetzung eines Perinatalzentrums Level 1 nach NICU-Vereinbarung voraus

L 5 KR 46/17 | landessozialgericht nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.02.2019 rechtskräftig  

Dem Zahlungsanspruch stehe entgegen, dass das Krankenhaus die Voraussetzungen der für die Behandlung der Versicherten erforderlichen neonatologischen versorgungsstufe gemäß der NICU-vereinbarung 2008 nicht erfüllt habe. Ein begründeter Einzelfall im Sinne der NICU-Vereinbarung 2008 liege nicht vor. Auch auf die Erteilung einer unbedingten und unbeschränkten Kostenzusage der Beklagten könne die Klägerin ihren Anspruch nicht stützen.

Die NICU-Vereinbarung 2008 enthalte wirksame untergesetzliche Rechtsnormen. Der GBA regele hierdurch nach abstrakt-generellem Maßstab Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der in Krankenhäusern durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen. Denn nach § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V bestimme der GBA für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 13 SGB V insbesondere Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen, wobei auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen seien. Bedenken gegen die materielle Rechtmäßigkeit der NICU-Vereinbarung 2008 bestünden mit Blick auf die Urteile des Bundessozialgerichts vom 18.12.2012 – B 1 KR 34/12 R sowie vom 17.11.2015 – B 1 KR 15/15 R nicht und seien von der Klägerin auch nicht geltend gemacht worden. Die Regelungen der NICU-Vereinbarung 2008 seien außenwirksam und für die Beteiligten bindend […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit