Arztqualifikation für OPS-Kodierung bei MitraClip-Implantation

L 16 KR 408/23 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 30.01.2025

Die personellen Strukturvorgaben der MHI-Richtlinie („nachweisbare Erfahrung in der Kardioanästhesie“) sind erfüllt, wenn eine Fachärztin für Anästhesiologie und Kardiologie über fundierte praktische Erfahrung mit Herzklappeneingriffen verfügt und ihre theoretischen Kenntnisse aus der Facharztausbildung herleitet. Ein formaler DGAI-Kurs ist nicht zwingend erforderlich, wenn die fachliche Kompetenz in anderer Weise glaubhaft gemacht wird. Die Kodierung des OPS 5-35a.41 war im konkreten Fall rechtmäßig; ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse bestand nicht.

Ein Universitätsklinikum (Klägerin) und eine Krankenkasse (Beklagte) stritten über die Vergütung einer stationären Behandlung aus dem Jahr 2016 in Höhe von 28.226,23 Euro. Die Krankenkasse hatte die bereits gezahlte Vergütung für eine MitraClip-Implantation zurückgefordert und mit anderen unstreitigen Forderungen des Klinikums verrechnet. Der zentrale Streitpunkt war, ob eine beteiligte Ärztin die in der Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) geforderte Qualifikation als „Fachärztin für Anästhesiologie mit nachweisbarer Erfahrung in der Kardioanästhesie“ besaß.