Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (Jahr 2015) wenn der MDK selbst Daten vom Krankenhaus erhebt und die Prüfung der Abrechnung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt

S 13 KR 413/15 | Sozialgericht Aachen , urteil vom  13.09.2016 rechtskräftig  

Soweit die krankenkasse unter Hinweis auf eine „ständige Rechtsprechung“ – offenbar nach Lektüre der Urteile des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R, B 1 KR 1/13 R und B 1 KR 48/12 R), 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R) und 23.06.2015 (B 1 KR 13/14 R) – meint, sie habe die Aufwandspauschalen nicht zu zahlen, weil es sich in dem streitigen Behandlungsfall um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen richtigkeit der abrechnung gehandelt habe und diese Prüfungen nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege, verkennt sie die Rechtslage hinsichtlich des Geltungsbereichs des § 275 Abs. 1c SGB V.

Die vom 1. Senat des BSG erstmals in drei Urteilen vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R, B 1 KR 1/13 R und B 1 KR 48/12 R) vorgenommene Unterscheidung einer „Auffälligkeitsprüfung“ und einer Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ von Krankenhausabrechnungen findet im Gesetz keine Stütze. Insbesondere fehlt es für eine Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ von Krankenhausrechnungen durch den mdk unter Erhebung von Daten beim Krankenhaus außerhalb des Prüfregime des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V an jeglicher gesetzlichen oder sonstigen rechtlichen Grundlage. Ausschließlich für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung bestimmt § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V, dass die kassenärztliche Vereinigung – nicht der MDK (!) – „die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen“ der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen feststellt. Für die Prüfung von Krankenhausabrechnungen unter Beteiligung des MDK gelten allein die §§ 275 bis 277 SGB V. […]

Sobald der MDK von der Krankenkasse in die Prüfung einbezogen wird und selbst Daten beim Krankenhaus erhebt, findet § 275 Abs. 1c SGB V Anwendung.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit