Zum Vergütungsanspruch für Mitralclip-Implantationen (DRG F98C) bei fehlender herzchirurgischer Präsenz
B 1 KR 30/23 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 12.06.2025 – Terminvorschau 9/25
Die DAK Gesundheit (Beklagte) und ein Universitätsklinikum (Klägerin) streiten über die Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung einer Versicherten im Januar 2016. Konkret geht es um die Kosten einer Mitraclip-Implantation in Höhe von 33.150,72 Euro.
Das Universitätsklinikum führte die geplante Mitraclip-Implantation vom 11. bis 18. Januar 2016 durch und stellte der DAK Gesundheit die Rechnung nach Fallpauschale F98C. Die Krankenkasse beglich die Rechnung zunächst, forderte jedoch später die gesamte Vergütung zurück und verrechnete den Betrag mit anderen Forderungen des Klinikums.
Der Grund für die Rückforderung: Eine Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ergab, dass es dem Universitätsklinikum vom 25. Juli 2015 bis zum 24. März 2016 an der permanenten Präsenz eines Operationsdienstes mit herzchirurgischer Erfahrung gefehlt habe. Nach Ansicht der DAK Gesundheit sei dies aber eine zwingende strukturelle Voraussetzung für eine Mitraclip-Implantation gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen.
Das Sozialgericht wies die Klage des Universitätsklinikums ab. Das Landessozialgericht hob dieses Urteil jedoch auf und gab der Klage statt. Es vertrat die Auffassung, dass selbst ein Fehlen der herzchirurgischen Präsenz den Vergütungsanspruch des Klinikums nicht entfallen lasse. Das Landessozialgericht begründete dies mit § 137 Absatz 1 SGB V in der ab dem 1. Januar 2016 geltenden Fassung. Demnach wäre eine explizite Bestimmung in der G-BA-Richtlinie erforderlich gewesen, die bei einem Verstoß gegen Qualitätsanforderungen einen Vergütungsausschluss vorsieht – eine solche Bestimmung fehle jedoch.
Mit ihrer Revision rügt die DAK Gesundheit eine Verletzung von § 2 Absatz 1 Satz 3, § 12 Absatz 1, § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 und § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V. Das Bundessozialgericht habe nun zu entscheiden, ob die Nichterfüllung einer strukturellen Qualitätsanforderung nach einer G-BA-Richtlinie automatisch zum Entfall des Vergütungsanspruchs führt, auch wenn die Richtlinie keinen expliziten Vergütungsausschluss vorsehe.
