Gesetzliches Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 SGB V: Maßgeblich ist das Aufnahmedatum des Falles, gegen den aufgerechnet wird

S 32 KR 1341/23 | Sozialgericht Detmold, Urteil vom 18.02.2025

Veröffentlicht 09.06.2025

Das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V schützt eine Vergütungsforderung eines Krankenhauses, wenn diese aus der Behandlung eines nach dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patienten entstanden ist. Für die Frage, ob eine Aufrechnung durch die Krankenkasse zulässig ist, ist auf den Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten abzustellen, dessen (unstreitige) Behandlungsrechnung durch die Aufrechnung gekürzt werden soll (Hauptforderung), nicht auf den Aufnahmezeitpunkt des Patienten, aus dessen Fall die (streitige) Gegenforderung der Krankenkasse stammt. Die in der Übergangs-Prüfverfahrensvereinbarung (Übergangs-PrüfvV) enthaltene Ausnahme vom gesetzlichen Aufrechnungsverbot verlor mit Inkrafttreten der PrüfvV 2022 am 1. Januar 2022 ihre Gültigkeit. Da die PrüfvV 2022 keine solche Ausnahmeregelung mehr enthält, ist das gesetzliche Verbot für Aufrechnungen gegen Forderungen aus Behandlungsfällen ab 2022 vollumfänglich anwendbar.

Das Sozialgericht Detmold hat sich in einem aktuellen Urteil mit der Frage befasst, ob eine gesetzliche Krankenkasse mit einer streitigen Gegenforderung aus dem Jahr 2021 gegen eine unstreitige Vergütungsforderung eines Krankenhauses aus dem Jahr 2023 aufrechnen darf. Im konkreten Fall hatte ein Krankenhaus eine Zahlungsklage gegen eine Krankenkasse erhoben, nachdem diese 924,12 Euro von einer aktuellen Krankenhausrechnung einbehalten und gegen einen vermeintlichen Rückforderungsanspruch aus einem vorangegangenen Behandlungsfall verrechnet hatte. Die Klägerin hielt diese Aufrechnung für rechtswidrig und berief sich auf das gesetzliche Verrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 SGB V.

Dem Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde: Im Jahr 2021 wurde ein Versicherter der beklagten Krankenkasse stationär behandelt. Die ursprünglich vollständig gezahlte Krankenhausrechnung über rund 82.000 Euro enthielt unter anderem ein Zusatzentgelt für Apherese-Thrombozytenkonzentrate (ZE147.02) in Höhe von 924,12 Euro. Diese Position wurde vom Medizinischen Dienst als unwirtschaftlich beanstandet, woraufhin die Krankenkasse einen Erstattungsanspruch in eben dieser Höhe geltend machte. In einem späteren, unstreitigen Behandlungsfall aus dem Jahr 2023, bei dem eine andere Versicherte stationär im selben Krankenhaus versorgt wurde, behielt die Krankenkasse eben diese 924,12 Euro bei der Auszahlung der Vergütung ein – gestützt auf eine erklärten Aufrechnung mit der mutmaßlichen Gegenforderung aus 2021.

Das Krankenhaus wandte sich gegen dieses Vorgehen mit der Begründung, die Aufrechnung verstoße gegen § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift ist die Aufrechnung durch die Krankenkasse gegen Forderungen eines Krankenhauses aus Behandlungsfällen, die nach dem 1. Januar 2020 aufgenommen wurden, grundsätzlich unzulässig. Die Klägerin machte geltend, dass der aktuelle Behandlungsfall aus dem Jahr 2023 dem Schutzbereich dieser Regelung unterfalle. Die bis Ende 2021 geltende Übergangsprüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) sei nicht mehr anwendbar, und die seit 2022 geltende PrüfvV enthalte keine Regelung mehr zur Zulässigkeit der Aufrechnung. Damit fehle es an einer Rechtsgrundlage für das Vorgehen der Krankenkasse.

Die Krankenkasse verteidigte ihre Maßnahme damit, dass für Rückforderungen aus dem Jahr 2021 weiterhin die damalige Rechtslage gelte, also eine wirksame Aufrechnung noch möglich gewesen sei. Entscheidend sei daher nicht das Datum des neuen Behandlungsfalls, sondern das Entstehen der Gegenforderung. Die Klägerin habe zudem nicht ausdrücklich erklärt, eine Aufrechnung nicht zu akzeptieren, sodass ihr jetziges Verhalten treuwidrig sei.

Das Sozialgericht Detmold schloss sich in seiner Entscheidung der Rechtsauffassung der Klinik an und verurteilte die Krankenkasse zur vollständigen Zahlung der ausstehenden Vergütung. Das Gericht stellte klar, dass § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V ein umfassendes gesetzliches Verrechnungsverbot enthalte, das sich auf den Behandlungsfall beziehe, aus dem sich die Krankenhausforderung ergebe. Maßgeblich sei deshalb allein der Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus, nicht hingegen das Alter oder die Entstehung der Gegenforderung der Krankenkasse. Im konkreten Fall sei die Hauptforderung im Jahr 2023 entstanden und damit klar vom Anwendungsbereich des Verrechnungsverbots umfasst. Die Ausnahmen des § 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V, wonach eine Aufrechnung etwa bei unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Gegenforderungen zulässig sein kann, griffen nicht, da die streitige Rückforderung aus dem Jahr 2021 weder unbestritten noch tituliert war.

Auch eine vertragliche Abweichung vom gesetzlichen Aufrechnungsverbot gemäß § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V konnte die Krankenkasse nicht nachweisen. Die frühere PrüfvV, die bis Ende 2021 Aufrechnungen unter bestimmten Bedingungen erlaubte, war zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Maßnahme längst außer Kraft. Die seit dem 1. Januar 2022 gültige neue PrüfvV enthält keinerlei Regelungen zur Verrechnung mehr, sodass mangels vertraglicher Grundlage ausschließlich die gesetzliche Regelung Anwendung finde. Das Gericht erteilte auch dem Argument der Krankenkasse, das Verhalten des Krankenhauses sei treuwidrig, eine klare Absage. Der Schutz des § 109 Abs. 6 SGB V sei gerade dafür geschaffen worden, dass Krankenhäuser ihre unstreitigen Forderungen ohne Abzüge durch unilaterale Aufrechnungen der Kostenträger erhalten. Ein Schweigen des Krankenhauses könne in diesem Zusammenhang nicht als Zustimmung zu einem gesetzlich unzulässigen Vorgehen gewertet werden.