Sepsis-Diagnostik: Axillare Fiebermessung genüge nicht zum Nachweis von SIRS-Kriterien (2014)
L 1 KR 405/23 | Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2025
Die Kodierung einer Sepsis (A41.8) als Hauptdiagnose setzt nach dem im Jahr 2014 maßgeblichen wissenschaftlichen Erkenntnisstand (S2-Leitlinie) den Nachweis einer Infektion sowie die Erfüllung von mindestens zwei SIRS-Kriterien voraus. Das SIRS-Kriterium „Fieber oder Hypothermie“ erfordert zwingend eine Bestätigung durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung. Eine lediglich axillare (unter der Achsel) durchgeführte Messung ist aufgrund ihrer Ungenauigkeit nicht beweisend. Mangelt es an einer leitliniengerechten Temperaturmessung und sind auch andere SIRS-Kriterien (wie Tachykardie oder Tachypnoe) nicht belegt, ist lediglich die zugrunde liegende Infektion (hier: Harnwegsinfekt N39.0) als Hauptdiagnose zu kodieren.
Gegenstand des Rechtsstreits war die Rückforderung eines Vergütungsbetrags in Höhe von 1.636,65 Euro durch eine Krankenkasse, nachdem ein Krankenhaus im Jahr 2014 bei einem stationär behandelten Versicherten eine Sepsis als Hauptdiagnose kodiert hatte. Der Patient war wegen eines hochfieberhaften Harnwegsinfekts aufgenommen worden. Das Krankenhaus rechnete den Fall auf Grundlage der Hauptdiagnose Sepsis (A41.8) ab, was zur Zuordnung einer höher bewerteten DRG führte. Der Medizinische Dienst gelangte im Rahmen der Abrechnungsprüfung zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für eine Sepsis nicht vorlagen und lediglich ein Harnwegsinfekt als Hauptdiagnose anzusetzen sei.
Im Zentrum der rechtlichen Auseinandersetzung stand die Frage, ob das notwendige SIRS-Kriterium „Fieber“ hinreichend belegt war. Während im Krankenhaus lediglich eine axillare Temperaturmessung mit einem Maximalwert von 38,5 Grad Celsius dokumentiert wurde, hatte der Patient subjektiv angegeben, am Vortag zu Hause eine Körpertemperatur von 39,9 Grad Celsius gehabt zu haben. Weitere SIRS-Kriterien wie Tachykardie oder Tachypnoe waren nicht dokumentiert, unstreitig lag lediglich eine Leukozytose vor.
Das Gericht stellte zunächst klar, dass die Kodierung von Krankenhausdiagnosen streng nach den Vorgaben der ICD-10-GM und der Deutschen Kodierrichtlinien zu erfolgen hat. Da der Sepsisbegriff im ICD-10-GM des Jahres 2014 nicht abschließend definiert war, sei zur Auslegung auf den damaligen medizinischen Standard, insbesondere auf die einschlägigen ärztlichen Leitlinien, zurückzugreifen. Maßgeblich war insoweit die S2-Leitlinie zur Sepsis, die für die Diagnose neben einer Infektion mindestens zwei SIRS-Kriterien fordert.
Nach Auffassung des Gerichts war das Fieberkriterium im konkreten Fall nicht leitliniengerecht nachgewiesen. Die Leitlinie verlangt ausdrücklich, dass die Körpertemperatur zur Feststellung von Fieber oder Hypothermie mittels rektaler, intravasaler oder intravesikaler Messung zu bestimmen ist. Eine axillare Messung stellt demgegenüber eine periphere Messmethode dar, die in der Intensiv- und Notfallmedizin als unzureichend genau gilt. Das Gericht wies darauf hin, dass periphere Messungen sowohl zu Unter- als auch zu Überschätzungen der tatsächlichen Körperkerntemperatur führen können und Abweichungen von bis zu 1,4 Grad Celsius möglich sind. Damit sei ein verlässlicher Nachweis des relevanten Grenzwerts nicht möglich.
Das vom Krankenhaus vorgebrachte Argument, die Vorgabe der Messmethode beziehe sich grammatikalisch nur auf die Hypothermie, ließ das Gericht nicht gelten. Sprachwissenschaftlich handle es sich um eine attributive Ergänzung, die sich auf beide Alternativen, nämlich Fieber und Hypothermie, bezieht. Auch der Verweis auf eine frühere Gerichtsentscheidung, in der eine Ohrmessung akzeptiert worden war, führte nicht zum Erfolg, da diese auf einem späteren Expertenkonsens beruhte, der für das Jahr 2014 und für axillare Messungen gerade nicht bestand.
Da neben der Leukozytose kein weiteres SIRS-Kriterium belegbar war und das Fieber mangels leitlinienkonformer Messung nicht berücksichtigt werden konnte, fehlte es an den Voraussetzungen für die Kodierung einer Sepsis. Der Behandlungsfall war daher mit Hauptdiagnose N39.0 Harnwegsinfektion abzurechnen. Das Krankenhaus war zur Rückzahlung der Vergütungsdifferenz verpflichtet, die Berufung blieb ohne Erfolg.
