Kein Vergütunganspruch für Apherese-Thrombozytenkonzentrate (OPS 8-800.90, Zusatzentgelt ZE84.02) wenn die Gabe von Pool-Thrombozytenkonzentrate (PTK) ausreichend und wirtschaftlicher sei
L 1 KR 527/17 | Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18.12.2019
Der Senat ist nach Ausschöpfung aller zur Verfügung stehenden Erkenntnisgrundlagen davon überzeugt, dass die kostengünstigeren PTK zur Behandlung des Versicherten genau so geeignet waren wie die ATK. Dies ergibt sich zur vollen Überzeugung des Senats aus den gemäß § 301 sgb v durch die Klägerin übermittelten Daten und dem in der Verwaltungsakte befindlichen Gutachten des MDK baden-württemberg vom 19.10.2010, das durch den Arzt für Innere Medizin, Transfusionsmedizin, Hämostaseologie und Sozialmedizin Dr. Beck erstellt wurde und auf das sich die Beklagte bereits im vorgerichtlichen Verfahren berufen hat. Dieses Gutachten kommt zu dem Ergebnis, dass ATK und PTK in Bezug auf Wirksamkeit, Sicherheit und Alloimmunisierung grundsätzlich gleichwertig sind und es nur zwei Indikationen für ATK gibt, nämlich bei alloimmunisierten Patienten oder bei einem Versorgungsengpass. Der Senat folgt den Ausführungen des Gutachters. Der gutachter hat ausführlich die Studienlage ausgewertet, die Risiken bewertet und ist nachvollziehbar zu der Schlussfolgerung gekommen, dass eine Gleichwertigkeit von ATK und PTK mit Ausnahme bei Vorliegen der genannten Indikationen besteht. Die Klägerin hat zu keinem Zeitpunkt die von der Beklagten angenommene grundsätzliche Gleichwertigkeit von ATK und PTK und die Erforderlichkeit von ATK nur bei alloimmunisierten Patienten bestritten. Sie hat auch nicht vorgetragen, dass in dem speziellen Fall des Versicherten ein Ausnahmefall vorgelegen hat. Der Senat sah sich daher nicht veranlasst, zu dieser Frage erneut ein Gutachten einzuholen. Bei dem Versicherten handelte es sich nicht um einen alloimmunisierten Patienten. Die von der Klägerin gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten weisen keine nebendiagnose aus, aus der sich eine Alloimmunisierung ergibt. Die Daten gemäß § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V wurden auch vollständig übermittelt. Eine unvollständige Kodierung wurde von der Klägerin nicht geltend gemacht. Die Klägerin hat auch nicht behauptet, dass eine Alloimmunisierung des Versicherten vorlag. Das Bestehen eines Versorgungsengpasses wurde von der Klägerin nicht behauptet und würde darüber hinaus auch nicht zu einem für die Klägerin günstigeren Ergebnis führen. Denn das krankenhaus trägt das Risiko, sich kostengünstig die Mittel für erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung zu verschaffen
Es muss als Leistungserbringer selbst Vorsorge dafür treffen, dass alle Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Verfügung stehen. Hierzu kann es mit den erreichbaren Blutbanken, von denen es ATK oder PTK beziehen will, bindende Vereinbarungen treffen, um wirtschaftlich zu behandeln. Unterlässt es dies, kann es die Folgen nicht auf die Krankenkassen abwälzen. Trifft ein Krankenhaus keine hinreichende Vorsorge für die ihm obliegende Bereitstellung aller Mittel, so liegt auch kein Notfall im Rechtssinne vor, der ein anderes Ergebnis rechtfertigen könnte […]
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
