Die alleinige Unterbringung auf einer geschlossenen Station könne nicht als Anwendung von Sicherungsmaßnahmen im Sinne des OPS 9-619 angesehen werden
S 54 KR 733/20 | Sozialgericht Braunschweig, Urteil vom 31.03.2021
Die Unterbringung eines Patienten auf einer geschlossenen psychiatrischen Station stellt für sich genommen keine kodierfähige „Anwendung von Sicherungsmaßnahmen“ im Sinne des OPS-Kodes 9-619 dar. Das Merkmal „Sicherungsmaßnahmen“ setzt individuelle, patientenbezogene und ressourcenrelevante Maßnahmen voraus, nicht lediglich stationsorganisatorische Rahmenbedingungen. Eine generelle Beschränkung der Bewegungsfreiheit durch die geschlossene Stationsstruktur erfüllt nicht die Anforderungen einer abrechenbaren Prozedur im PEPP-System. Die Kodierung des Zusatzentgelts ET0203 setzt das taggenaue Vorliegen aller erforderlichen OPS-Merkmale voraus; pauschale Annahmen oder Strukturmerkmale der Station genügen nicht. Fehlt es an dokumentierten individuellen Sicherungsmaßnahmen, kann das Merkmal „Anwendung von Sicherungsmaßnahmen“ nicht allein aus der geschlossenen Unterbringung abgeleitet werden.
Das Sozialgericht hatte über einen Vergütungsstreit zwischen einer psychiatrischen Klinik und einer Krankenkasse zu entscheiden. Im Zentrum stand die Frage, ob das Zusatzentgelt ET0203 im Rahmen des PEPP-Entgeltsystems für insgesamt 28 Behandlungstage rechtmäßig abgerechnet werden durfte. Die Klägerin hatte bei einer 1939 geborenen Versicherten während eines stationären Aufenthalts auf einer geschlossenen gerontopsychiatrischen Station neben der Fallpauschale PA15B zusätzlich das Tagesentgelt ET0203 angesetzt. Dieses setzt die Kodierung des OPS-Kodes 9-619 voraus, der seinerseits mindestens drei von sieben definierten Merkmalen erfordert.
Unstreitig lagen bei der Patientin zwei der erforderlichen Merkmale vor. Streitig war allein das dritte Merkmal „Anwendung von Sicherungsmaßnahmen“. Die Klägerin argumentierte, dieses sei bereits durch die Unterbringung auf einer geschlossenen Station erfüllt, da die Patientin während des gesamten Aufenthalts keinen Ausgang erhalten habe. Die Krankenkasse und der MDK hielten dem entgegen, dass es sich hierbei nicht um individuelle Sicherungsmaßnahmen handele, sondern lediglich um die organisatorische Ausgestaltung der Station.
Das Gericht folgte der Auffassung der Beklagten. Maßgeblich sei, dass das PEPP-System und die zugrunde liegenden Kodierrichtlinien einen konkreten Ressourcenverbrauch voraussetzen, der durch individuelle, patientenbezogene Maßnahmen ausgelöst werde. Die bloße Unterbringung auf einer geschlossenen Station sei dagegen eine strukturelle Rahmenbedingung, die alle dort behandelten Patienten gleichermaßen betreffe und keinen gesonderten abrechenbaren Aufwand begründe.
Auch aus den einschlägigen gesetzlichen Regelungen zu besonderen Sicherungsmaßnahmen nach dem Niedersächsischen Psychisch-Kranken-Gesetz ergebe sich keine andere Bewertung. Diese Maßnahmen setzten stets eine individuelle Anordnung und eine konkrete Gefährdungslage voraus. Ein solcher Einzelfallbezug sei im vorliegenden Fall weder dokumentiert noch vorgetragen worden.
Das Gericht stellte zudem klar, dass die ärztliche Einweisung auf eine geschlossene Station zwar eine individuelle Entscheidung darstelle, diese jedoch lediglich die Aufnahmevoraussetzung betreffe und keinen fortlaufenden pflegerischen oder therapeutischen Mehraufwand im Sinne des OPS-Kodes begründe. Auch die tägliche Überprüfung der Unterbringung ändere daran nichts, da diese bei jedem stationären Aufenthalt erfolge und nicht spezifisch für Sicherungsmaßnahmen charakteristisch sei.
Da somit das dritte erforderliche Merkmal nicht erfüllt war, konnte OPS 9-619 an keinem der streitigen Tage kodiert werden. Folglich war auch die Abrechnung des Zusatzentgelts ET0203 ausgeschlossen. Die von der Krankenkasse vorgenommene Aufrechnung wurde als rechtmäßig bestätigt.
Das Gericht wies die Klage daher vollständig ab und bestätigte, dass allein strukturelle Bedingungen einer geschlossenen Station nicht mit individuellen Sicherungsmaßnahmen im Sinne des PEPP-Kodierregelwerks gleichgesetzt werden dürfen.
