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CPAP-Beatmung sei keine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001l (2012)

S 5 KR 340/14 | Sozialgericht Detmold, Urteil vom 03.05.2017

Die Beteiligten streiten über die Vergütung der stationären Behandlung eines Neugeborenen, der aufgrund der Frühgeburtlichkeit unter einem Atemnotsyndrom litt , so dass eine noninvasive Atemunterstützung mittels Maskenbeatmung nötig war. Streitentscheidend ist vorliegend allein die Frage, ob die Beklagte die Beatmungsstunden, die als Zeiten der Atemunterstützung mittels Masken-CPAP dokumentiert worden sind, ebenfalls (gesondert) abrechnen durfte.

Dies ist nach Auffassung der Kammer nicht der Fall. Die Kammer vertritt hierbei die Auffassung, dass die Maskenbeatmung keine maschinelle Beatmung im Sinne der Kodierrichtlinien darstellt. Die Wirkweise der CPAP-Beatmung geht nämlich dahin, dass ein Gasstrom am Patienten dauerhaft vorbeifließt, der bei eigenen Atemanstrengungen des Patienten in die Lunge gelangt. Es handelt sich damit um eine Form der Atemunterstützung, während die maschinelle Beatmung voraussetzt, dass aktiv mittels einer mechanischen Vorrichtung Gase in die Lunge bewegt werden. Die CPAP ist dabei eine Beatmungsform, die die Spontanatmung des Patienten mit einem dauerhaften Überdruck kombiniert. Der Patient kann seine Atemtiefe, Atemfrequenz und auch den Flow (Luftdurchfluss) selbst bestimmen. Voraussetzhung für die Anwendung dieser Atemtherapie ist folglich die prinzipielle Fähigkeit des Patienten zur eigenen Atmung  […]

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass das Neugeborene mit dem sogenannten Infant flow SiPAP-System behandelt wurde. Nach Angaben des Herstellers CareFusion (inzwischen übernommen durch das Medizintechnologie-Unternehmen Becton, Dickinson and Company) handelt es sich auch insoweit um ein weiterentwickeltes CPAP-System, das eine vollständige Lösung für die nichtinvasive Atemhilfe insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern bietet und verschiedene Modalitäten in der Anwendung zur Verfügung stellt

Vor diesem Hintergrund ist auch die CPAP-Therapie eine Beatmungsform, die eine Eigenatmung voraussetzt. Eine der Definition der DKR 1001h entsprechende künstliche Beatmung liegt hingegen nicht vor.

Die Argumentation der Beklagten, die Atemunterstützung mittels CPAP bei Neugeborenen müsse der künstlichen Beatmung im Sinne der DKR 1001h gleichgestellt werden, greift nicht. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG sind Vergütungsregelungen stets streng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen. […]

Auch wenn für die Kammer verständlich ist, dass der Aufwand in der Vergütung nicht hinreichend abgebildet wird, wenn anstelle der notwendigen künstlichen Beatmung das schonendere System der CPAP-Beatmung durchgeführt wird, rechtfertigt dieser Umstand keine andere Auslegung der Kodierrichtlinien.

Dies gilt auch vor dem Hintergrund, dass die Vertragsparteien für das Kalenderjahr 2013 eine Änderung der Kodierrichtlinien vorgenommen haben und seit dem die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) bei Neugeborenen und Säuglingen zu berücksichtigen ist. Damit wurde durch die DKR 1001l die CPAP-Therapie im Falle der Anwendung bei Neugeborenen und Säuglingen der Kodierung der maschinellen Beatmung gleichgestellt. Nach wie vor ist jedoch die CPAP-Beatmung keine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001l, da anderenfalls die Vertragsparteien dies im Rahmen der Definition zum Ausdruck gebracht hätten.

Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die Neuregelung der DKR 1001l nicht auf Behandlungsfälle für die Zeit vor ihrer Geltung anzuwenden. Hiergegen spricht bereits nach Auffassung der Kammer der Umstand, dass Kodierrichtlinien grundsätzlich eng und getreu ihrem Wortlaut auszulegen und anzuwenden sind. Wenn die Auslegung der für den Behandlungsfall gültigen DKR eine bestimmte Abrechnung nicht ermöglicht, kann daher eine von den Vertragsparteien später geänderte Version keine andere Sichtweise begründen. Die Neuregelung der DKR für das Kalenderjahr 2013 zeigt die Notwendigkeit der Weiterentwicklung der Kodierrichtlinie. Sie verdeutlicht, dass die Vertragsparteien erkannt haben, dass die aufwändige CPAP-Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen nicht ungünstiger bewertet werden darf als die bis vor einigen Jahren auch bei Neugeborenen regelhaft durchgeführte künstliche Beatmung. Dieser medizinischen Weiterentwicklung tragen die Kodierrichtlinien seit 2013 Rechnung. Eine rückwirkende Anwendung dieser Intention ist jedoch nicht möglich.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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