Zur Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Laborleistungen, die in der Notfallambulanz eines Krankenhauses erbracht worden sind
b 6 ka 6/19 r | Bundessozialgericht, Urteil vom 13.05.2020
Die Klägerin ist Trägerin eines im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) gelegenen Krankenhauses. In den Quartalen 1/2009 bis 1/2013 erbrachte sie in ihrer Notfallambulanz ambulante Leistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung und rechnete ua Laborleistungen nach Kapitel 32 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (ebm-Ä) in einem Gesamtwert von 229 114,26 Euro als Notfallleistungen ab. Diese Laborleistungen nahm die Beklagte von der vergütung aus, da sie im Rahmen der Notfallbehandlung nicht berechnungsfähig seien.
Eine abschließende Sachentscheidung durch den Senat kommt nicht in Betracht, weil auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entschieden werden kann, ob die Voraussetzungen für die sachlich-rechnerische Richtigstellung in vollem Umfang oder nur teilweise vorgelegen haben. Erforderliche Tatsachenfeststellungen zu der Frage, ob es sich bei den abgerechneten Laborleistungen um diagnostische Maßnahmen gehandelt hat, die in einem Notfall erforderlich waren, hat das LSG – auf der Grundlage seiner Rechtsauffassung zu recht – nicht getroffen. Das LSG muss den Sachverhalt im Hinblick auf die Richtigkeit der Abrechnungen iS des § 106a Abs 2 SGB V aF daher noch aufklären. Dies kann wegen der Vielzahl der Fälle nur unter Mitwirkung der Beteiligten erfolgen. […]
Grundsätzlich ist die KÄV allerdings berechtigt, die Vergütung jedenfalls von Notfallleistungen, die üblicherweise nicht Bestandteil der Notfallversorgung sind, von der Erfüllung von Begründungsanforderungen abhängig zu machen. Die Begründung hat dann auch grundsätzlich mit der Abrechnung zu erfolgen. Voraussetzung hierfür ist aber, dass Inhalt und Umfang der Begründungspflicht klar und eindeutig geregelt worden.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
