Zur Kodierung Sphinkterplastik (5-496.3) ist bei Analfistel-Exzision (5-491.12) zusätzlich zu kodieren

L 4 KR 488/17 | Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 11.07.2018
[…] Eine Sphinkterplastik gehört nicht regelhaft zur Exzision dazu. Nach der Kodierempfehlung 361 (A6) sind auch zwei Codes zugelassen, sofern sich der Eingriff nicht ausreichend abbilden lässt. Dies stellt eine Ausnahme zum Grundsatz der monokausalen Kodierung (vgl. P003d) dar. […] Aufgrund des im 2016 neu angebrachten Hinweises zu 5-496.3 ist abzuleiten, dass es sich, bei einer Exzision einer Analfistel mit Sphinkterplastik um einen komplexen Eingriff handelt, dass die Sphinkterplastik sogar der leitende Eingriff ist, und dass grundsätzlich eine Mehrfachkodierung angebracht ist. Das Gebot der monokausalen Kodierung der ist damit nicht verletzt worden.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit


Leitsätze:
  1. Eine Sphinkterplastik gehört nicht regelmäßig zu Exzision einer Analfistel dazu. Sie ist auch bei einem Verschluss aufgrund der unmittelbar vorangegangenen Exzision nicht der Exzision immanent. Vielmehr stellt sie einen besonderen Aufwand bzw. sogar den leitetenden Eingriff dar.
  2. Anzuwenden ist die Prozedur 5 – 496.3 bzw. die Diagnose DRG G11B.
  3. Es liegt darin kein Verstoß gegen den Grundsatz der monokausalen Kodierung.
  4. Der Hinweis im OPS 2016 hierzu hat klarstellende Funktion.
  5. Die Entscheidung über die Kodierung stellt eine juristische Entscheidung dar. Das Gericht kann jedoch vor allem zur Klärung des Operationsgeschehens, der üblichen - oder zur Feststellung von Besonderheiten des Einzelfalls bzw. des Aufwandes ein medizinisches einholen.
Quelle: Bayern.Recht

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