Vergütungsanspruch für Klinik aus § 137c Abs 3 SGB V auf Grundlage des Potentialmaßstabs (hier: Coil-Implantation) im Jahr 2016?

B 1 KR 33/21 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 13.12.2022

Ob die Implantation von Coils dem Qualitätsgebot entsprach, kann der Senat anhand der Feststellungen des LSG nicht abschließend beurteilen. Die Behandlungsmethode war im Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten zwar nicht durch einen Beschluss des GBA vom gkv‑Leistungskatalog ausgenommen, der Versicherte hatte aber auch keinen Anspruch auf die Versorgung aufgrund einer Richtlinie (RL) des GBA. Die Anwendung von Coils beim schweren lungenemphysem genügte im Behandlungszeitpunkt nicht den allgemeinen qualitätsanforderungen des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V und entsprach auch nicht dem Maßstab grundrechtsorientierter Leistungsauslegung nach § 2 Abs 1a SGB V. In Betracht kommt aber ein Anspruch nach Maßgabe des § 137c Abs 3 SGB V, der das allgemeine Qualitätsgebot partiell einschränkt  […]

Auf die Revision des Krankenhauses wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Juni 2020 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das landessozialgericht zurückverwiesen.