Vergütungsanspruch des Zusatzentgelts ZE150.08 trotz Überschreitung der empfohlenen Dosierung von Posaconazol als prophylaktische Gabe bei therapierefraktäre invasive Pilzerkrankungen
S 17 KR 537/21 | Sozialgericht Halle (Saale), Entscheidung vom 25.06.2024
Das Zusatzentgelt ZE150.08 kann auch bei Überschreitung der empfohlenen Dosierung des Medikaments Posaconazol beansprucht werden, solange die verabreichte Menge im Rahmen des für die Kodierung erforderlichen Bereichs liegt.
In dem vorliegenden Fall stritten die Beteiligten über die Voraussetzungen zur Kodierung des Zusatzentgelts ZE150.08 im Zusammenhang mit der Behandlung eines Patienten. Das Zusatzentgelt ist gemäß § 5 Abs. FPV 2019 in Verbindung mit Anlage 5 definiert und erfordert eine Medikamentengabe zwischen 9.000 mg und 11.400 mg. Der Patient erhielt jedoch eine Gesamtmenge von 14.400 mg des Wirkstoffs Posaconazol.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellte in seinem Gutachten eine indikationsgerechte Menge von 10.800 mg fest. Die Kammer stellte fest, dass die Abweichung von der vorgegebenen Menge für die Kodierung des OPS-Schlüssels 6-007.07 nicht entscheidend ist, da die verabreichte Menge noch innerhalb des geforderten Rahmens liegt.
Ob die verabreichte Dosierung einen Off-Label-Use darstellt, blieb unbeantwortet, da das Krankenhaus einen Anspruch auf das Zusatzentgelt ZE150.08 gemäß den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens hatte. Die Krankenkasse konnte keinen Erstattungsanspruch geltend machen, um gegen die unstrittige Forderung aus dem Behandlungsfall aufzurechnen.
Das Gericht entschied zudem, dass eine unwirtschaftliche Gestaltung der Krankenhausbehandlung nicht automatisch zu einem vollständigen Vergütungsausschluss führt. Die Vergütung kann beansprucht werden, wenn sie auf Basis des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens kalkuliert wird. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass die Kosten für den erwarteten Behandlungserfolg geringer oder nicht höher sind als bei anderen gleich geeigneten Behandlungsmöglichkeiten. In diesem Fall war die prophylaktische Gabe des Medikaments mit Posaconazol in einer Menge von 4 mal 200 mg täglich noch im Rahmen einer empfohlenen Dosierung für therapierefraktäre invasive Pilzerkrankungen, was die Vergütung für die indikationsgerechte Verabreichung rechtfertigte.