Komplexe medizinische Fragen zur Kodierung eines Zusatzentgelts (hier: ZE2020-115 Molekulares Monitoring der Resttumorlast [MRD]) erfordern eine MD-Prüfung
S 11 KR 1768/22 KH | Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 14.01.2025
Die Frage, ob die medizinischen Voraussetzungen für die Abrechnung eines hochspezialisierten Zusatzentgelts (hier: ZE für molekulares Monitoring der Resttumorlast) im Einzelfall vorliegen, ist eine komplexe medizinische Frage, die nicht mehr der Laiensphäre der Krankenkassenmitarbeiter zuzuordnen ist. Hat die Krankenkasse Zweifel an der medizinischen Begründetheit der Kodierung eines solchen Zusatzentgelts, muss sie zur Klärung ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) einleiten. Sie kann die Fälligkeit der Rechnung nicht allein mit der Begründung verweigern, die vom Krankenhaus gelieferte medizinische Begründung sei unzureichend. Unterlässt die Krankenkasse die fristgerechte Einleitung eines MD-Prüfverfahrens, ist sie mit allen medizinischen Einwänden gegen die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung präkludiert. Der volle Rechnungsbetrag ist zur Zahlung fällig.
Im Jahr 2020 behandelte das klagende Krankenhaus eine Patientin mit Leukämie stationär und stellte neben der DRG-Fallpauschale das Zusatzentgelt ZE2020-115 für das molekulare Monitoring der Resttumorlast in Rechnung. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung und argumentierte, dass die Voraussetzungen für das Zusatzentgelt nicht erfüllt seien. Insbesondere sah sie die MRD-Untersuchung bei der hier vorliegenden Chronisch Myeloischen Leukämie (CML) nicht als berechtigt an, da das Zusatzentgelt ursprünglich für patientenspezifische Marker bei Akuter Lymphatischer Leukämie (ALL) konzipiert sei. Das Krankenhaus wies darauf hin, dass die Diagnostik in einem spezialisierten Labor durchgeführt worden sei und eine Vorlage der Befunde im Rahmen einer MD-Prüfung angeboten wurde. Die Krankenkasse lehnte eine MD-Prüfung jedoch ab und kürzte daraufhin den Rechnungsbetrag.
Das Sozialgericht entschied zugunsten des Krankenhauses. Es stellte fest, dass die Rechnung formal ordnungsgemäß war und daher fällig wurde. Die Frage, ob die medizinischen Voraussetzungen für das Zusatzentgelt vorlagen, ist eine komplexe medizinische Fragestellung, die nicht in der Laiensphäre der Krankenkassenmitarbeiter liegt. Die Beklagte war verpflichtet, ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst einzuleiten, um die Abrechnung des Zusatzentgelts sachgerecht zu prüfen. Da dies unterlassen wurde, war die Krankenkasse mit allen medizinischen Einwänden präkludiert. Das Gericht betonte zudem, dass das Krankenhaus mit der Bereitstellung der Diagnostikunterlagen und dem Angebot zur MD-Prüfung seiner Informationspflicht ausreichend nachgekommen war. Überzogene Anforderungen an die medizinische Begründung gegenüber Laien seien nicht zu stellen.
In der Folge wurde die Krankenkasse verurteilt, den ausstehenden Betrag von 1.320,00 Euro nebst Zinsen zu zahlen.
