PrüfvV: Nebendiagnosen im Rahmen einer Kodierprüfung müssen nicht explizit im Prüfauftrag aufgeführt sein
L 16 KR 401/23 | Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 19.11.2024
Das Krankenhaus trage die Beweislast für die sachliche Richtigkeit der Kodierung von Nebendiagnosen. Die Krankenkasse ist berechtigt, eine Kodierprüfung auch bei allgemeiner Prüfanzeige vorzunehmen, sofern diese sich erkennbar auf sämtliche vergütungsrelevanten Nebendiagnosen bezieht. Ein Verstoß gegen die Konkretisierungspflichten gemäß § 4 PrüfvV liege nicht vor, wenn der Prüfauftrag hinreichend auf die fraglichen Nebendiagnosen eingeht.
In einem Streitfall vor dem Landessozialgericht (LSG) begehrte die Klägerin, ein Krankenhaus, die Vergütung einer stationären Behandlung über den bereits gezahlten Betrag hinaus. Streitpunkt war die Kodierung der Nebendiagnose E87.6 (Hypokaliämie) sowie die Auslegung von § 4 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2017. Die Krankenkasse hatte eine Prüfung der Abrechnung beauftragt, wobei sie gemäß § 4 PrüfvV den Prüfgegenstand auf alle abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen erstreckte.
Das Landessozialgericht bestätigte die Entscheidung der Vorinstanz und entschied, dass das Krankenhaus keinen weiteren Vergütungsanspruch hat. Das Krankenhaus konnte nicht nachweisen, dass die Kodierung der Nebendiagnose E87.6 gerechtfertigt war. Es stellte klar, dass die PrüfvV eine umfassende Prüfung sämtlicher Nebendiagnosen erlaubt, wenn dies aus dem Prüfauftrag erkennbar ist. Eine detaillierte Auflistung jeder Nebendiagnose im Prüfauftrag sei nicht erforderlich.
