Nach Ablauf der Frist von § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V darf die stationäre Behandlungsnotwendigkeit (hier: verspätete Einschaltung des MDK) nicht mehr ermittelt werden
S 15 KR 1533/18 | Sozialgericht München, Urteil vom 23.03.2020
Die Tatfrage, ob eine stationäre behandlung erfolgt ist, dieser also physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses eingegliedert war, kann hier nicht mehr geklärt werden. Die objektive Beweislast für ihre Einwendung trägt insoweit die Beklagte. Die bloße Behauptung, dass die Kürze der Dauer des Aufenthalts gegen diese Annahme sprechen würde, ist kein Beweis. Zurecht verweist das krankenhaus auf die rechtsprechung des Sozialgerichts Neuruppin (Gerichtsbescheid vom 09.07.2019, Aktenzeichen S 9 KR 132/18), welches ausführt, dass eine frühe verlegung auch durch die Verschlechterung des Gesundheitszustands eines Patienten erfolgt sein könnte. Die von Anfang an unzureichende Behandlungsmöglichkeit einer Erkrankung durch ein Krankenhaus, welche dann zur Verlegung führt, ist somit nur eine Möglichkeit von mehreren für eine erfolgte Verlegung. Die Frage, ob auf der konkreten gesundheitlichen Situation beruhende Besonderheiten beim Patienten, die die Verlegung notwendig machte, nicht bestanden, bzw. ob alleine die unzureichende medizinische Behandlungsmöglichkeit im Krankenhaus der Klägerin zur Verlegung führte (wie von der Krankenkasse behauptet), darf von der erkennenden Kammer nach Ablauf der Frist von § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V nicht mehr ermittelt werden (vgl. bsg, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R -, Rn. 28 f. im Hinblick auf eine verspätete Einschaltung des MDK).
Die Frist ist unstreitig abgelaufen.
Auch ist ein Anwendungsfall von § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V gegeben, da eine auffälligkeitsprüfung und keine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vorliegt.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
