Kurzzeitige Fortführung einer präklinisch begonnenen Reanimation begründe ohne intensivmedizinische Maßnahmen keine vollstationäre Behandlung
L 4 KR 420/22 | Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 8.1.2025
Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung setzt eine tatsächliche oder konkludente Aufnahme des Versicherten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses voraus. Die kurzfristige Fortführung präklinischer Reanimationsmaßnahmen auf einer Intensivstation begründet für sich genommen noch keine vollstationäre Behandlung im Sinne des § 39 SGB V. Eine intensivmedizinische Infrastruktur allein genügt nicht; erforderlich ist ein geplanter oder tatsächlich eingesetzter hochintensiver Mitteleinsatz, der über eine reine Aufnahmeprüfung hinausgeht. Ist der Versicherte bei Eintreffen im Krankenhaus bereits verstorben oder medizinisch nicht mehr reanimationsfähig, entsteht kein Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Behandlung.
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hatte darüber zu entscheiden, ob ein Krankenhaus Anspruch auf Vergütung einer vollstationären Behandlung hat, wenn ein Versicherter nach präklinischer Reanimation in das Krankenhaus eingeliefert wird, dort jedoch nur noch wenige Minuten unter fortgesetzten Wiederbelebungsmaßnahmen verstirbt. Im Zentrum des Rechtsstreits stand die Frage, ob unter diesen Umständen eine „Aufnahme“ im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V vorliegt.
Der hochbetagte Versicherte erlitt in seiner Häuslichkeit einen Herzstillstand. Der gerufene Notarzt leitete Reanimationsmaßnahmen ein, die etwa eine Stunde andauerten. Trotz Adrenalingabe konnte zu keinem Zeitpunkt ein tastbarer Puls oder messbarer Blutdruck festgestellt werden. Unter laufender Herzdruckmassage wurde der Versicherte in das Krankenhaus der Klägerin transportiert und dort unmittelbar auf die Intensivstation verbracht. Auch dort wurden die Reanimationsmaßnahmen noch etwa zehn Minuten fortgesetzt. Zu keinem Zeitpunkt zeigte sich eine kardiale Eigenaktivität; die Pupillen waren bereits bei Aufnahme weit und lichtstarr. Um 08:15 Uhr wurde der Tod festgestellt.
Das Krankenhaus rechnete eine vollstationäre Behandlung nach DRG F70B ab. Die Krankenkasse ließ den Fall durch den Medizinischen Dienst überprüfen und kam zu dem Ergebnis, dass keine medizinische Notwendigkeit für eine stationäre Aufnahme bestanden habe, da der Versicherte faktisch bereits vor Eintreffen im Krankenhaus verstorben gewesen sei. Die daraufhin erklärte Aufrechnung war Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens.
Während das Sozialgericht Stade der Klage zunächst stattgab und insbesondere auf den Einsatz intensivmedizinischer Ressourcen sowie die grundsätzliche Entscheidung zur Aufnahme auf eine Intensivstation abhob, hob das Landessozialgericht dieses Urteil auf. Nach Auffassung des Senats fehlte es an der zentralen Anspruchsvoraussetzung der stationären Aufnahme.
Das Gericht stellte klar, dass ein Vergütungsanspruch nach § 39 SGB V nur entsteht, wenn der Versicherte tatsächlich oder zumindest konkludent in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert wird. Maßgeblich ist dabei nicht die tatsächliche Dauer des Aufenthalts, sondern die zum Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung prognostizierte Behandlungsintensität und Verweildauer. Zwar könne auch eine kurzzeitige Notfallbehandlung ausnahmsweise eine stationäre Aufnahme begründen, dies setze jedoch einen hochintensiven Einsatz krankenhausspezifischer personeller und sächlicher Mittel voraus.
Unter Bezugnahme auf die neuere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, insbesondere das Urteil vom 29. August 2023 (B 1 KR 15/22 R), betonte das LSG, dass selbst bei einer Behandlung auf der Intensivstation nicht automatisch von einer vollstationären Versorgung ausgegangen werden könne. Entscheidend sei vielmehr, ob ein eigenständiges intensivmedizinisches Behandlungskonzept verfolgt werde oder zumindest verfolgt werden solle. Daran fehle es, wenn lediglich präklinisch begonnene Maßnahmen kurzfristig fortgeführt werden, ohne dass darüber hinausgehende diagnostische oder therapeutische Schritte eingeleitet werden.
Im konkreten Fall sah das Gericht die durchgeführten Maßnahmen als nicht ausreichend verdichtet an. Die Behandlung beschränkte sich im Wesentlichen auf die kurzfristige Fortführung der Reanimation mittels mechanischer Thoraxkompression sowie auf die Entnahme einer Blutgasanalyse. Weitere intensivmedizinische Maßnahmen, wie etwa eine apparative Kreislaufunterstützung, invasive Diagnostik oder therapeutische Interventionen, seien nicht erfolgt. Auch ein tragfähiger Behandlungsplan habe angesichts der objektiven Befundlage nicht bestanden.
Besondere Bedeutung maß der Senat dem Umstand bei, dass der Versicherte nach medizinischen Maßstäben bereits bei Aufnahme als verstorben anzusehen war oder zumindest keine realistische Aussicht auf Wiederherstellung vitaler Funktionen bestand. Die bloße Nutzung einer Intensivstation als räumlicher Ort reiche nicht aus, um eine stationäre Behandlung zu begründen, wenn die dort typischerweise vorgehaltenen Mittel tatsächlich nicht mehr sinnvoll eingesetzt werden konnten.
Die Fortführung der Reanimation über wenige Minuten hinaus wurde daher rechtlich als Teil der Aufnahmeprüfung beziehungsweise als Abschluss präklinischer Maßnahmen bewertet, nicht jedoch als Beginn einer eigenständigen vollstationären Krankenhausbehandlung. Ein Vergütungsanspruch bestand nach Auffassung des LSG folglich nicht.
