Honorararzt ohne Klinikeingliederung, CAD/CAM-Prothese ohne Mehrwert: LSG begrenzt Krankenhausvergütung

L 10 KR 22/21 | Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 27.1.2026

Veröffentlicht 11.08.2026

Leistungen, die von einem externen Vertragsarzt ohne wirksame belegärztliche Zulassung oder ohne vollständige Eingliederung in die Krankenhausorganisation erbracht werden, stellen keine abrechenbaren allgemeinen Krankenhausleistungen dar. Die Abrechnung einer Sonderprothesen-Pauschale (DRG I43B) für eine im CAD/CAM-Verfahren individuell gefertigte Knie-Endoprothese ist unwirtschaftlich, wenn keine außergewöhnlichen anatomischen Deformitäten vorliegen, die eine Versorgung mit einer Standardprothese ausschließen. Der Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst eine kostenaufwendigere Versorgung nur dann, wenn sie mit einem wesentlichen Gebrauchsvorteil für den Versicherten verbunden ist. Dieser Vorteil muss nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin (klinische Studien) belegt sein. Solange für eine innovative Methode (Potentialleistung nach § 137c SGB V) kein gesicherter Nutzenbeleg vorliegt, ist bei verfügbaren Standardtherapien der Weg des gesicherten Nutzens zu wählen.

Das Landessozialgericht hatte über die Frage zu entscheiden, ob ein Krankenhaus für die Implantation einer individuell im CAD/CAM-Verfahren gefertigten Knie-Endoprothese die höher bewertete Sonderprothesen-DRG abrechnen darf, wenn keine besonderen anatomischen Voraussetzungen für eine solche Versorgung vorliegen. Das Gericht verneinte dies. Eine kostenaufwendigere Sonderversorgung ist nach den Grundsätzen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht gerechtfertigt, wenn eine Standardprothese den gleichen medizinischen Zweck erfüllt und ein wesentlicher zusätzlicher Gebrauchsvorteil der individuellen Versorgung nicht durch belastbare wissenschaftliche Erkenntnisse nachgewiesen ist.

Gegenstand des Verfahrens war die Behandlung einer 76-jährigen Patientin im Jahr 2012. Das Krankenhaus implantierte eine individuell angefertigte Knie-Endoprothese, die mithilfe eines CAD/CAM-Verfahrens auf die Anatomie der Patientin zugeschnitten worden war. Das Krankenhaus rechnete hierfür die höher bewertete DRG I43B ab. Die Krankenkasse zahlte die Rechnung zunächst vollständig, forderte nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst jedoch einen Betrag von 2.536,02 Euro zurück.

Nach Auffassung des Medizinischen Dienstes bestand keine medizinische Notwendigkeit für die individuell angefertigte Sonderprothese. Die Patientin habe unter einer gewöhnlichen Kniegelenksarthrose mit Varusfehlstellung gelitten. Eine Standard-Bikondylarprothese hätte für die Behandlung ausgereicht. Die Krankenkasse korrigierte deshalb die Abrechnung auf die niedriger bewertete DRG I44B und verrechnete die Differenz mit anderen Vergütungsforderungen des Krankenhauses.

Das Sozialgericht Itzehoe wies die Klage des Krankenhauses ab. Auch vor dem Landessozialgericht blieb die Berufung ohne Erfolg.

Honorararzt: Keine Krankenhausleistung ohne ausreichende Eingliederung

Das Gericht stellte zunächst auf die Frage ab, ob die streitige operative Leistung überhaupt als allgemeine Krankenhausleistung der Klägerin zugerechnet werden konnte. Die Operation war durch einen externen Facharzt durchgeführt worden. Dieser hatte die Patientin zuvor in seiner eigenen Praxis untersucht, die Operationsindikation gestellt, den Eingriff geplant und auch die Entscheidung über die Verwendung der individuell angefertigten Prothese getroffen.

Zwar bestand zwischen dem Arzt und dem Krankenhaus ein Honorararztvertrag. Nach den Feststellungen des Gerichts war der Arzt jedoch nicht in einer Weise in die Krankenhausorganisation eingebunden, die eine eigenständige Krankenhausleistung begründen konnte. Das Krankenhaus stellte im Wesentlichen die räumliche und technische Infrastruktur zur Verfügung. Die wesentliche medizinische Verantwortung für die konkrete Behandlung lag dagegen beim externen Arzt.

Das Landessozialgericht sah darin eine Konstellation, die faktisch einer belegärztlichen Tätigkeit nahekam. Eine entsprechende belegärztliche Zulassung lag jedoch nicht vor. Der Arzt konnte deshalb nicht ohne Weiteres Leistungen als Teil der allgemeinen Krankenhausbehandlung erbringen, die dem Krankenhaus zugerechnet und von diesem abgerechnet werden konnten.

Nach Auffassung des Gerichts fehlte es insbesondere an einer hinreichenden Eingliederung des Arztes in die Krankenhausorganisation und an der erforderlichen medizinischen Gesamtverantwortung des Krankenhauses. Dass ein Krankenhaus seine Infrastruktur für eine ärztliche Behandlung zur Verfügung stellt, reicht für sich genommen nicht aus, um die Behandlung zu einer abrechenbaren allgemeinen Krankenhausleistung zu machen.

Wirtschaftlichkeitsgebot: Standardprothese vor Sonderversorgung

Das Gericht stützte die Abweisung der Klage jedoch nicht allein auf diese formalen beziehungsweise leistungsrechtlichen Gesichtspunkte. Selbst wenn die operative Versorgung dem Krankenhaus zugerechnet würde, bestünde nach Auffassung des Landessozialgerichts kein Anspruch auf die höhere Vergütung für die Sonderprothese.

Entscheidend war dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V. Danach müssen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Eine kostenintensivere Behandlung ist daher nicht bereits deshalb vergütungsfähig, weil sie technisch innovativer oder individuell auf einen Patienten zugeschnitten ist.

Das Gericht untersuchte deshalb, ob bei der Patientin eine besondere anatomische Situation vorlag, die eine individuelle Knieprothese erforderlich gemacht hätte. Dies verneinte es auf Grundlage der sachverständigen Begutachtung. Bei der Patientin lag eine gewöhnliche Varusgonarthrose vor. Außergewöhnliche Deformitäten oder andere anatomische Besonderheiten, die eine Versorgung mit einer Standardprothese ausgeschlossen hätten, waren nicht festzustellen.

Die Sachverständige kam vielmehr zu dem Ergebnis, dass eine moderne Standardprothese den anatomischen und medizinischen Anforderungen des konkreten Falles genügt hätte. Eine individuelle Fertigung der Prothese war deshalb nicht erforderlich, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen.

CAD/CAM-Prothese: Technische Individualisierung reicht nicht aus

Von besonderer Bedeutung war außerdem die Frage, ob die CAD/CAM-Versorgung trotz fehlender zwingender medizinischer Indikation einen wesentlichen zusätzlichen Nutzen für die Patientin bot. Das Krankenhaus hatte hierfür unter anderem eine bessere Anpassung der Prothese an die individuelle Anatomie sowie mögliche Vorteile bei Schmerzen und Rehabilitation angeführt.

Nach Auffassung des Gerichts reichten diese allgemeinen Vorteile jedoch nicht aus. Ein wesentlicher Gebrauchsvorteil einer kostenintensiveren Versorgung müsse anhand belastbarer medizinischer Erkenntnisse nachgewiesen werden. Entscheidend seien dabei die Grundsätze der evidenzbasierten Medizin. Die bloße theoretische Möglichkeit einer besseren Anpassung oder eines günstigeren Behandlungsergebnisses rechtfertige keine höhere Vergütung.

Für den maßgeblichen Behandlungszeitpunkt fehlten nach den Feststellungen des Gerichts hinreichende wissenschaftliche Belege dafür, dass individuell gefertigte CAD/CAM-Knieprothesen bei Patienten ohne besondere anatomische Ausgangslage gegenüber geeigneten Standardprothesen einen relevanten klinischen Vorteil aufweisen. Insbesondere fehlten belastbare Langzeitdaten, die eine Überlegenheit der Sonderversorgung hinsichtlich der für die Patienten maßgeblichen Behandlungsergebnisse belegen konnten.

Das Landessozialgericht stellte dabei auch einen Zusammenhang zur Versorgung innovativer Behandlungsmethoden her. Selbst wenn eine neue Methode grundsätzlich das Potenzial für eine Verbesserung der Versorgung besitzt und damit als sogenannte Potentialleistung im Sinne des § 137c SGB V betrachtet werden kann, bedeutet dies nicht automatisch, dass sie gegenüber einer etablierten Standardtherapie wirtschaftlich und vergütungsrechtlich vorrangig einzusetzen ist.

Solange ein medizinischer Zusatznutzen nicht ausreichend belegt ist, kann ein Krankenhaus bei vorhandenen Standardverfahren nicht allein aufgrund einer technisch innovativeren Methode eine höhere Vergütung beanspruchen. Der Versicherte hat grundsätzlich Anspruch auf die erforderliche Versorgung, nicht jedoch auf die kostenintensivste verfügbare technische Variante ohne nachgewiesenen zusätzlichen Nutzen.

Das Gericht folgte damit dem Grundsatz, dass bei mehreren gleichermaßen geeigneten Behandlungsmöglichkeiten die wirtschaftlichere Versorgung zu wählen ist. Die Standardprothese stellte im konkreten Fall den Weg des gesicherten Nutzens dar. Die individuell angefertigte CAD/CAM-Prothese bot dagegen keinen ausreichend belegten medizinischen Mehrwert, der die zusätzlichen Kosten rechtfertigen konnte.

Folgen für Klinikmanagement und Krankenhausabrechnung

Das Landessozialgericht äußerte darüber hinaus Zweifel an der vom Krankenhaus dargestellten eigenen Versorgungsstruktur. Im Verfahren war vorgetragen worden, dass die Klinik lediglich eine sehr begrenzte Anzahl an Standardprothesen vorhalte und deshalb häufig auf individuell angefertigte Implantate zurückgreife. Das Gericht sah darin einen problematischen Ansatz. Ein Krankenhaus, das Endoprothetik anbietet, müsse grundsätzlich über eine ausreichende Auswahl geeigneter Standardimplantate verfügen, um Patienten entsprechend ihrer medizinischen Bedürfnisse wirtschaftlich und qualitätsgerecht versorgen zu können.

Eine künstliche Verlagerung hin zu individuellen Sonderanfertigungen könne nicht dadurch gerechtfertigt werden, dass die notwendige Standardversorgung im Krankenhaus selbst nicht ausreichend vorgehalten werde. Die wirtschaftliche Versorgungspflicht des Krankenhauses könne nicht durch eine entsprechende Beschaffungsstrategie umgangen werden.

Im Ergebnis bestätigte das Landessozialgericht die Korrektur der Krankenhausabrechnung. Die Krankenkasse durfte lediglich die Vergütung für die Standardversorgung zugrunde legen und den überzahlten Betrag in Höhe von 2.536,02 Euro zurückfordern beziehungsweise mit anderen Vergütungsansprüchen des Krankenhauses verrechnen.

Die Berufung des Krankenhauses wurde zurückgewiesen. Eine Revision zum Bundessozialgericht wurde nicht zugelassen.