Neurochirurgischer Rufbereitschaftsdienst eines Belegarztes kann sozialversicherungspflichtige Beschäftigung sein
B 12 BA 7/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 23.07.2026
Die Tätigkeit eines niedergelassenen Facharztes als Belegarzt schließt eine parallele abhängige Beschäftigung im Rahmen eines gesondert vereinbarten Rufbereitschaftsdienstes für dasselbe Krankenhaus nicht aus. Ein neurochirurgischer Rufbereitschaftsdienst, der die Versorgung von Patienten außerhalb des belegärztlichen Bereichs (z. B. Konsiliarleistungen für Krankenhauspatienten) umfasst, begründet eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses, wenn der Arzt verpflichtet ist, auf einseitige Anforderung innerhalb kurzer Zeit (hier: 30 Minuten) im Krankenhaus zu erscheinen. Gegen eine selbstständige Tätigkeit spricht maßgeblich das Fehlen eines nennenswerten Unternehmerrisikos, wenn für die Bereitschaft und die Leistungen feste Pauschalen gezahlt werden, die unabhängig vom tatsächlichen Arbeitsanfall anfallen.
Das Bundessozialgericht hatte über die sozialversicherungsrechtliche Einordnung eines neurochirurgischen Rufbereitschaftsdienstes zu entscheiden, den ein niedergelassener Facharzt zusätzlich zu seiner Tätigkeit als Belegarzt für ein Krankenhaus übernommen hatte. Im Mittelpunkt stand die Frage, ob die Rufbereitschaft als selbstständige Tätigkeit oder als abhängige Beschäftigung im Sinne des § 7 Abs. 1 SGB IV anzusehen ist und damit Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung begründet.
Der Kläger ist als Facharzt für Neurochirurgie in einer örtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit einem weiteren Arzt niedergelassen. Gemeinsam betrieben die beiden Ärzte im Krankenhaus der Beigeladenen eine neurochirurgische belegärztliche Station. Die belegärztliche Tätigkeit bildete jedoch nicht den eigentlichen Gegenstand des sozialversicherungsrechtlichen Statusverfahrens. Entscheidend war vielmehr eine zusätzlich vereinbarte Tätigkeit, die über die eigentliche belegärztliche Versorgung hinausging.
Die Ärzte hatten mit dem Krankenhaus eine Zusatzvereinbarung zum bestehenden Belegarztvertrag geschlossen. Danach verpflichteten sie sich, gemeinsam an insgesamt 335 Tagen im Jahr einen 24-stündigen neurochirurgischen Rufbereitschaftsdienst für das Krankenhaus sicherzustellen. An den jeweiligen Tagen musste zumindest einer der beiden Ärzte erreichbar sein. Wurde der diensthabende Arzt vom Krankenhaus angefordert, musste er sich innerhalb von spätestens 30 Minuten im Krankenhaus einfinden.
Für jeden geleisteten Rufbereitschaftsdienst war eine Pauschale von 410 Euro vorgesehen. Zusätzlich erhielten die Ärzte für vom Krankenhaus angeforderte rein konsiliarärztliche Leistungen bei vollstationär behandelten Patienten ein pauschaliertes monatliches Entgelt von 3.750 Euro.
Die Deutsche Rentenversicherung stellte auf Antrag des Klägers fest, dass seine Tätigkeit im Rahmen der neurochirurgischen Rufbereitschaft als abhängige Beschäftigung ausgeübt werde. Damit bestehe Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung. Gegen diese Feststellung wandte sich der Arzt zunächst erfolglos im Widerspruchsverfahren. Auch vor dem Sozialgericht und im Berufungsverfahren konnte er sich im Wesentlichen nicht durchsetzen. Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz bestätigte die Einordnung der Rufbereitschaft als abhängige Beschäftigung, beschränkte allerdings den von der Statusfeststellung erfassten Zeitraum.
Der Kläger machte vor dem Bundessozialgericht geltend, dass seine Tätigkeit nicht mit der eines klassischen Honorararztes vergleichbar sei. Er sei als niedergelassener Neurochirurg tätig und aufgrund seiner belegärztlichen Stellung nicht in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses eingegliedert. Die von ihm übernommene Rufbereitschaft diene letztlich dem eigenwirtschaftlichen Interesse seiner belegärztlichen Tätigkeit, da die weitere Versorgung der neurochirurgischen Patienten auf der von ihm und seinem Kollegen betriebenen Belegstation erfolge.
Nach Auffassung des Klägers sei insbesondere eine formale Trennung zwischen einer Rufbereitschaft für die Belegabteilung und einer Rufbereitschaft für externe Notfälle nicht sachgerecht. Er verwies zudem darauf, dass seine Tätigkeit nicht mit den vom Bundessozialgericht bereits entschiedenen Fällen von Notärzten, Vertretungsärzten oder Ärzten im vertragsärztlichen Notdienst mit Anwesenheitspflicht vergleichbar sei.
Das Bundessozialgericht folgte dieser Argumentation nicht und wies die Revision des Klägers zurück. Die Deutsche Rentenversicherung habe die neurochirurgische Rufbereitschaft zutreffend als abhängige Beschäftigung eingeordnet. Maßgeblich war dabei ausdrücklich nicht die Tätigkeit des Klägers als Belegarzt. Gegenstand des Verfahrens war allein der zusätzlich vereinbarte neurochirurgische Rufbereitschaftsdienst einschließlich der in diesem Zusammenhang erbrachten konsiliarärztlichen Leistungen.
Das BSG stellte zunächst klar, dass die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung der Rufbereitschaft unabhängig von der Einordnung der belegärztlichen Tätigkeit vorzunehmen ist. Selbst wenn der Kläger seine Tätigkeit als Belegarzt grundsätzlich selbstständig ausübt, folgt daraus nicht automatisch, dass auch die daneben vereinbarte Rufbereitschaft als selbstständige Tätigkeit einzustufen ist.
Entscheidend ist vielmehr die konkrete Ausgestaltung der jeweils zu beurteilenden Tätigkeit. Die belegärztliche Tätigkeit und der zusätzlich vereinbarte Rufbereitschaftsdienst waren nach den Feststellungen des Gerichts unterschiedliche Tätigkeitsbereiche. Die Verpflichtungen aus dem Belegarztvertrag erstreckten sich insbesondere auf die ärztliche Versorgung der eigenen Belegpatienten und den damit verbundenen Bereitschaftsdienst. Die streitige Rufbereitschaft ging dagegen darüber hinaus und betraf insbesondere die Verpflichtung, für das Krankenhaus auch außerhalb der eigentlichen belegärztlichen Leistungserbringung kurzfristig zur Verfügung zu stehen.
Bei der nach § 7 Abs. 1 SGB IV erforderlichen Gesamtwürdigung überwogen nach Auffassung des BSG die Merkmale einer abhängigen Beschäftigung. Besonders ins Gewicht fiel die Eingliederung des Klägers in die organisatorischen Abläufe des Krankenhauses.
Der Kläger war an den Tagen, an denen er Rufbereitschaft zu leisten hatte, in die Dienstpläne des Krankenhauses aufgenommen. Damit war seine Tätigkeit in die organisatorische Struktur des Krankenhauses eingebunden. Er konnte nicht unabhängig entscheiden, ob und wann er im konkreten Bedarfsfall tätig wurde. Vielmehr war er verpflichtet, einer Anforderung des Krankenhauses Folge zu leisten.
Besonders bedeutsam war dabei die vertraglich festgelegte Verpflichtung, innerhalb von spätestens 30 Minuten im Krankenhaus zu erscheinen. Damit bestand eine konkrete zeitliche Vorgabe für die Aufnahme der Tätigkeit. Der Kläger musste sich während der Rufbereitschaft so organisieren, dass er diese Vorgabe jederzeit einhalten konnte.
Auch die Entscheidung darüber, wann seine Arbeitsleistung tatsächlich erforderlich war, lag nicht bei ihm. Vielmehr konnte das Krankenhaus den Arzt einseitig anfordern. Das BSG wertete diese Möglichkeit als Weisungsrecht hinsichtlich des Einsatzes. Der Kläger war damit verpflichtet, seine ärztliche Tätigkeit auf konkrete Anforderung des Krankenhauses aufzunehmen.
Hinzu kam, dass der Kläger nicht selbst über den Ort seines Einsatzes bestimmen konnte. Nach den Feststellungen des Gerichts lag die Entscheidung darüber, ob er auf der Station oder in der Notaufnahme tätig werden sollte, allein beim Krankenhaus. Auch hinsichtlich des konkreten Gegenstands seiner Tätigkeit war der Arzt damit in die organisatorischen Abläufe der Klinik eingebunden.
Das BSG stellte damit nicht darauf ab, dass der Kläger während der gesamten 24-stündigen Rufbereitschaft im Krankenhaus anwesend sein musste. Eine solche dauerhafte Anwesenheit ist für die Annahme einer abhängigen Beschäftigung nicht zwingend erforderlich. Auch eine Rufbereitschaft kann die für eine Beschäftigung erforderliche Eingliederung begründen, wenn der Arzt während des Bereitschaftszeitraums konkreten organisatorischen Vorgaben unterliegt und sich auf Abruf kurzfristig zur Verfügung halten muss.
Bei der Gesamtwürdigung berücksichtigte das BSG zudem die besonderen regulatorischen Rahmenbedingungen des Krankenhausbetriebs. Die für sogenannte Honorarärzte entwickelten sozialversicherungsrechtlichen Grundsätze können nach Auffassung des Gerichts auch auf die hier zu beurteilende Tätigkeit angewendet werden. Die ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus ist in ein komplexes organisatorisches und rechtliches Gefüge eingebunden. Die Behandlung erfolgt innerhalb der Strukturen und Abläufe des Krankenhauses und unterliegt dessen organisatorischen Anforderungen.
Die Tatsache, dass ein Arzt über eine hohe fachliche Qualifikation verfügt und seine ärztlichen Entscheidungen eigenverantwortlich trifft, steht einer abhängigen Beschäftigung dabei nicht entgegen. Gerade bei ärztlichen Tätigkeiten kann die fachliche Weisungsfreiheit mit einer organisatorischen Eingliederung in den Krankenhausbetrieb verbunden sein. Die medizinische Entscheidungsfreiheit des Arztes ist daher nicht mit einer umfassenden unternehmerischen Selbstständigkeit gleichzusetzen.
Ein weiteres wesentliches Argument des BSG war das fehlende Unternehmerrisiko des Klägers. Bei der Abgrenzung zwischen Beschäftigung und selbstständiger Tätigkeit kommt dem unternehmerischen Risiko grundsätzlich erhebliches Gewicht zu. Ein solches Risiko war nach den Feststellungen des Gerichts bei der streitigen Rufbereitschaft jedoch nicht in relevantem Umfang vorhanden.
Der Kläger musste für diese Tätigkeit insbesondere keine eigenen Vorhaltekosten tragen. Anders als bei seiner belegärztlichen Tätigkeit hatte er keine wesentlichen Kosten für die Bereitstellung der für den Rufbereitschaftsdienst erforderlichen Infrastruktur zu übernehmen. Die personellen und sachlichen Ressourcen des Krankenhauses standen ihm im Rahmen seines Einsatzes zur Verfügung.
Auch trug der Kläger kein nennenswertes Risiko, aufgrund einer fehlenden Inanspruchnahme der Rufbereitschaft ohne Vergütung zu bleiben. Die Vergütungsstruktur sah vielmehr ein festes monatliches Entgelt in Höhe von 3.750 Euro sowie eine Pauschale von 410 Euro je geleistetem Rufbereitschaftsdienst vor. Diese Vergütung war unabhängig davon, ob während der Rufbereitschaft tatsächlich ein Konsil angefordert wurde oder der Kläger aufgrund eines konkreten Notfalls in Anspruch genommen wurde.
Damit war das wirtschaftliche Risiko des Klägers begrenzt. Er erhielt eine feste Vergütung für die vereinbarte Vorhaltung seiner ärztlichen Verfügbarkeit. Das Risiko, dass die bereitgehaltene Arbeitskraft nicht oder nur in geringem Umfang benötigt wurde, lag damit im Wesentlichen beim Krankenhaus und nicht beim Arzt.
Das BSG sah deshalb in der Gesamtbetrachtung die Merkmale einer abhängigen Beschäftigung als überwiegend an. Ausschlaggebend waren insbesondere die Einbindung in die Dienstplanung des Krankenhauses, die Verpflichtung zur kurzfristigen persönlichen Verfügbarkeit, die Weisungsabhängigkeit hinsichtlich des konkreten Einsatzes und des Einsatzortes sowie das fehlende nennenswerte Unternehmerrisiko.
Die Entscheidung verdeutlicht zugleich, dass die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung eines Arztes nicht pauschal anhand seines beruflichen Status als niedergelassener Arzt oder Belegarzt vorgenommen werden kann. Auch ein niedergelassener Facharzt, der grundsätzlich selbstständig arbeitet und als Belegarzt tätig ist, kann bei einer zusätzlich übernommenen Tätigkeit sozialversicherungspflichtig beschäftigt sein. Entscheidend ist immer die konkrete Tätigkeit, deren Status geprüft wird.
Für Krankenhäuser und Belegärzte ist die Entscheidung insbesondere deshalb relevant, weil sie die Grenzen zwischen selbstständiger belegärztlicher Tätigkeit und sozialversicherungspflichtiger zusätzlicher Rufbereitschaft näher konturiert. Die bloße Bezeichnung einer Tätigkeit als Rufbereitschaft oder die Einbindung in einen Belegarztvertrag verhindert nicht die Annahme einer Beschäftigung. Maßgeblich sind vielmehr die tatsächlichen und vertraglichen Bedingungen der konkreten Leistungserbringung.
Das BSG bestätigt damit die bereits erkennbare Linie seiner Rechtsprechung zur sozialversicherungsrechtlichen Einordnung ärztlicher Tätigkeiten im Krankenhaus. Auch bei hochqualifizierten Fachärzten und niedergelassenen Ärzten können organisatorische Eingliederung und fehlendes Unternehmerrisiko zu einer abhängigen Beschäftigung führen. Für die Praxis kommt es daher entscheidend darauf an, ob der Arzt tatsächlich eigenunternehmerisch handelt oder ob er seine Arbeitskraft innerhalb der organisatorischen Strukturen des Krankenhauses nach dessen zeitlichen und örtlichen Vorgaben zur Verfügung stellt.
Die Revision des Klägers blieb erfolglos. Die neurochirurgische Rufbereitschaft war als abhängige Beschäftigung einzustufen. Für diese Tätigkeit bestand Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung. Die Entscheidung betrifft ausdrücklich nicht die sozialversicherungsrechtliche Einordnung der eigentlichen belegärztlichen Tätigkeit des Klägers, sondern ausschließlich die zusätzlich vereinbarte Rufbereitschaft einschließlich der damit verbundenen konsiliarärztlichen Leistungen.
