Grenzen der einmaligen Datensatzkorrektur nach Prüfverfahren – Neue Kodierung trotz früherer Rechnungskorrektur zulässig?
B 1 KR 17/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 16.07.2026 – Terminvorschau 22/25
Ist ein Krankenhaus nach einer ersten Rechnungskorrektur – die allein der Umsetzung eines MD-Gutachtens diente – zu einer weiteren Änderung im Jahr 2016 des Datensatzes und zur Geltendmachung einer höheren Fallpauschale berechtigt?
Im zugrundeliegenden Fall behandelte das Krankenhaus im Juli 2016 eine Versicherte und rechnete zunächst die Fallpauschale F60A ab, gestützt auf 14 Nebendiagnosen. Nach einer MD-Prüfung zur Plausibilität von sechs benannten Diagnosen wurde unter anderem die Nebendiagnose F10.6 (Psychische Störung durch Alkohol) beanstandet. Die Klinik erstellte daraufhin eine korrigierte Rechnung über F60B, verzichtete auf F10.6 und erhielt die Zahlung.
Wenig später widersprach sie dem Gutachten und kodierte erneut F10.6 sowie zusätzliche Diagnosen und OPS-Schlüssel – mit dem Ziel, die ursprüngliche Vergütung auf Basis von F60A durchzusetzen. Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab, das SG Kiel gab der Klage teilweise statt, das LSG wies die Klage ab: Mit der ersten Rechnungskorrektur sei das Änderungsrecht gemäß § 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung 2014 verbraucht.
Die Klägerin rügt nun, das LSG habe die einschlägige BSG-Rechtsprechung fehlerhaft angewandt. Die erste Änderung sei lediglich ein „Mitgehen“ mit dem MD-Gutachten gewesen, nicht aber eine eigenständige Überprüfung und Entscheidung zur Kodierung im Sinne einer abschließenden Ausübung des Änderungsrechts.
