PrüfvV 2016 gilt einschließlich der Aufrechnungsregeln fort – auch gegenüber Vergütungsansprüchen aus 2022
B 1 KR 5/26 R, B 1 KR 7/26 R, B 1 KR 12/26 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 20.08.2026
§ 109 Abs. 6 SGB V enthält kein generelles Aufrechnungsverbot. Das gesetzliche Verbot richtet sich ausschließlich an Krankenkassen und beschränkt deren Möglichkeit, Erstattungsansprüche aus bereits gezahlten Krankenhausvergütungen mit unstreitigen Vergütungsforderungen der Krankenhäuser aufzurechnen. Für die Frage, welche Prüfverfahrensvereinbarung einschließlich ihrer Aufrechnungsregelungen anzuwenden ist, kommt es auf den Zeitpunkt der Aufnahme des überprüften Patienten an. Bei Krankenhausaufnahmen bis zum 31. Dezember 2021 bleibt die PrüfvV 2016 einschließlich § 10 Satz 1 anwendbar.
Erstattungsansprüche aus Behandlungsfällen mit Aufnahme bis zum 31. Dezember 2021 dürfen auch mit Krankenhausvergütungsansprüchen aufgerechnet werden, die erst ab dem 1. Januar 2022 entstanden sind, sofern die Erstattungsansprüche Ergebnis fristgerecht eingeleiteter und ordnungsgemäß abgeschlossener Prüfverfahren sind.
Der Begriff der „Überprüfung“ im zeitlichen Anwendungsrecht der PrüfvV erfasst nicht lediglich die eigentliche Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst. Er umfasst den gesamten Regelungsbereich des Prüfverfahrens einschließlich der Abwicklung von Rückforderungen und einer möglichen Aufrechnung. Die Fortgeltung des § 10 PrüfvV 2016 für Altfälle stellt eine zulässige Erweiterung der gesetzlichen Aufrechnungsmöglichkeiten dar. Sie ist von der Ermächtigung des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V gedeckt.
Das Bundessozialgericht hat mit seiner Entscheidung vom 20. August 2026 eine für das Krankenhausabrechnungsrecht bedeutsame Übergangsfrage zum Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 SGB V geklärt. Im Mittelpunkt des Verfahrens B 1 KR 5/26 R stand die Frage, ob eine Krankenkasse einen Erstattungsanspruch aus einem Krankenhausfall des Jahres 2021 noch im Jahr 2022 mit neu entstandenen Vergütungsforderungen des Krankenhauses verrechnen durfte.
Das BSG beantwortet diese Frage grundsätzlich mit Ja. Entscheidend ist nach der Auffassung des 1. Senats nicht, dass die zur Aufrechnung herangezogene Gegenforderung des Krankenhauses erst im Jahr 2022 entstanden ist. Maßgeblich für das auf den Prüf- und Erstattungsfall anzuwendende Verfahrensrecht ist vielmehr der Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten, dessen Krankenhausabrechnung überprüft wurde.
Im konkreten Fall hatte das Krankenhaus einen Versicherten der AOK NordWest vom 17. bis 19. November 2021 stationär behandelt und hierfür 2.350 Euro abgerechnet. Die Krankenkasse zahlte die Rechnung zunächst. Im anschließenden Prüfverfahren kam der Medizinische Dienst jedoch zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen sei. Die Krankenkasse machte daraufhin einen entsprechenden Erstattungsanspruch geltend und rechnete diesen am 4. November 2022 gegen andere Vergütungsansprüche des Krankenhauses aus Behandlungsfällen des Jahres 2022 auf.
Das Sozialgericht Dortmund hielt diese Aufrechnung für unzulässig. Nach seiner Auffassung stand ihr das Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 SGB V entgegen. Die Krankenkasse legte dagegen Sprungrevision ein.
Das BSG stellt zunächst klar, dass § 109 Abs. 6 SGB V entgegen einer teilweise vertretenen Auslegung kein allgemeines oder absolutes Aufrechnungsverbot enthält. Die Vorschrift ist vielmehr differenziert auszulegen. Das in Satz 1 geregelte Verbot richtet sich ausschließlich an die Krankenkassen und beschränkt deren Möglichkeiten, bestimmte Erstattungsforderungen mit unstreitigen Krankenhausvergütungsansprüchen zu verrechnen.
Dabei unterscheidet der Senat ausdrücklich zwischen der Forderung, „gegen“ die aufgerechnet wird, und der Forderung, „mit“ der aufgerechnet wird. Satz 1 nimmt die unstreitigen Hauptforderungen der Krankenhäuser in den Blick, gegen die grundsätzlich nicht aufgerechnet werden darf. Die Ausnahmeregelung des Satzes 2 knüpft dagegen an die Erstattungsforderungen der Krankenkassen an, mit denen unter bestimmten Voraussetzungen aufgerechnet werden kann.
Für die streitige Konstellation kommt jedoch entscheidend die Öffnungsklausel des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V hinzu. Diese ermöglicht abweichende Regelungen durch die Vertragspartner des Prüfverfahrens.
PrüfvV 2016 bleibt für Krankenhausaufnahmen aus 2021 maßgeblich
Den zentralen Punkt der Entscheidung bildet deshalb die Abgrenzung zwischen der PrüfvV 2016 und der zum 1. Januar 2022 in Kraft getretenen PrüfvV 2021. Das BSG stellt klar, dass die PrüfvV 2021 grundsätzlich nur für die Überprüfung von Behandlungsfällen gilt, bei denen der Patient ab dem 1. Januar 2022 in das Krankenhaus aufgenommen wurde. Bei Patienten, deren Aufnahme spätestens am 31. Dezember 2021 erfolgte, bleiben dagegen die bisherigen Regelungen maßgeblich.
Damit war für den im November 2021 aufgenommenen Versicherten weiterhin die PrüfvV 2016 anzuwenden. Diese zeitliche Abgrenzung betrifft nach Auffassung des BSG nicht lediglich einzelne Verfahrensschritte wie die Einleitung der MD-Prüfung oder den Austausch medizinischer Unterlagen. Sie umfasst vielmehr das Prüfverfahren in seiner Gesamtheit.
Von entscheidender Bedeutung ist dabei § 10 Satz 1 PrüfvV 2016. Diese Vorschrift gestattete den Krankenkassen unter den dort geregelten Voraussetzungen die Aufrechnung von Erstattungsforderungen. Das BSG sieht diese Regelung für die betreffenden Altfälle weiterhin als wirksam an.
„Überprüfung“ umfasst auch die spätere Aufrechnung
Damit beantwortet das BSG zugleich eine zentrale Auslegungsfrage zum Begriff der „Überprüfung“. Dieser Begriff darf nach Auffassung des Senats nicht auf die eigentliche medizinische oder abrechnungsrechtliche Kontrolle eines Behandlungsfalls reduziert werden. Vielmehr umfasst die „Überprüfung“ den gesamten Regelungsumfang der Prüfverfahrensvereinbarung. Dazu gehört auch die Frage, wie ein nach Abschluss der Prüfung festgestellter Rückforderungsanspruch der Krankenkasse abgewickelt wird. Folglich wird auch eine spätere Aufrechnung von den für den ursprünglichen Behandlungsfall geltenden Regelungen erfasst.
Das BSG stützt diese Auslegung zusätzlich auf die Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10. Dezember 2019. Deren Art. 1 Satz 2 verdeutlicht nach Auffassung des Senats ausdrücklich, dass auch die Aufrechnungsregelungen des § 10 PrüfvV 2016 Bestandteil des fortgeltenden Prüfregimes sind.
Von Bedeutung sind außerdem die Gemeinsamen Umsetzungshinweise der Vertragspartner. Für Patienten mit Krankenhausaufnahme bis zum 31. Dezember 2021 wurde darin die weitere Anwendung der Übergangsregelungen vereinbart. Diese Umsetzungshinweise sind nach § 17c Abs. 2 Satz 4 KHG als Bestandteil der Prüfverfahrensvereinbarung verbindlich.
Forderung aus 2022 wird nicht automatisch geschützt
Für die Praxis besonders relevant ist die Konsequenz, die das BSG aus dieser Systematik zieht: Eine Krankenhausforderung wird nicht allein deshalb vom Aufrechnungsverbot geschützt, weil sie aus einem Behandlungsfall stammt, bei dem der Patient erst nach dem 1. Januar 2022 aufgenommen wurde.
Entscheidend ist vielmehr auch die Herkunft des Erstattungsanspruchs der Krankenkasse.
Beruht dieser auf einem Behandlungsfall mit Patientenaufnahme bis zum 31. Dezember 2021 und wurde der betreffende Fall fristgerecht einem Prüfverfahren unterzogen, das anschließend ordnungsgemäß abgeschlossen wurde, bleibt § 10 PrüfvV 2016 anwendbar. Die Krankenkasse kann diesen Erstattungsanspruch deshalb grundsätzlich auch gegen eine Vergütungsforderung des Krankenhauses aufrechnen, die erst im Jahr 2022 entstanden ist.
Damit folgt das BSG nicht der Rechtsauffassung der Vorinstanz, die maßgeblich auf die ab 2022 entstandene Krankenhausforderung und die neue PrüfvV 2021 abgestellt hatte.
Vertragspartner durften das gesetzliche Aufrechnungsverbot erweitern
Das BSG sieht in dieser Fortgeltung des § 10 PrüfvV 2016 auch keinen unzulässigen Widerspruch zu § 109 Abs. 6 SGB V.
Die Vertragspartner waren nach § 17c Abs. 2 Satz 2 KHG ausdrücklich damit beauftragt, Regelungen über die Abwicklung von Rückforderungen zu treffen. Gleichzeitig eröffnet § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V die Möglichkeit, vom gesetzlichen Aufrechnungsregime abweichende Regelungen zu vereinbaren.
Die in § 10 Satz 1 PrüfvV 2016 enthaltene Aufrechnungsmöglichkeit bewegt sich nach Auffassung des BSG innerhalb dieser gesetzlichen Ermächtigung. Die weitere Anwendung dieser Vorschrift auf Behandlungsfälle mit Aufnahme bis Ende 2021 erweitert damit wirksam die Aufrechnungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber dem gesetzlichen Grundmodell.
