Fibromyalgie-Behandlung nach OPS 8-975.3: Keine Akutkrankenhausleistung, sondern Rehabilitationsmaßnahme
L 10 KR 283/24 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 29.10.2025
Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung ist nicht erforderlich (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V), wenn das Behandlungsziel ebenso durch eine stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme erreicht werden kann. Die anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung (OPS 8-975.3) bei Fibromyalgie stellt keine Akutkrankenhausbehandlung, sondern eine Rehabilitationsleistung dar, wenn der Behandlungsfokus auf der Anwendung von Heilmitteln im Rahmen eines ärztlichen Behandlungsplans liegt und nicht die akutmedizinische Diagnostik oder Therapie im Vordergrund steht. Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Krankenhausaufnahme ist ausschließlich die ex-ante-Sicht zum Zeitpunkt der Aufnahme maßgeblich. Während des Aufenthalts neu auftretende Symptome können die Aufnahmeentscheidung nur dann rechtfertigen, wenn ihre Abklärung zwingend stationär hätte erfolgen müssen.
Das Verfahren betrifft die Frage, ob die stationäre Behandlung einer Patientin mit einem chronischen Fibromyalgiesyndrom und weiteren Schmerzsymptomen als vollstationäre Krankenhausbehandlung vergütungsfähig war oder ob eine primäre Fehlbelegung vorlag. Die Klägerin, ein Krankenhaus mit einem naturheilkundlichen Schwerpunkt, behandelte die Patientin zwei Wochen lang mittels einer anthroposophisch-medizinischen Komplexbehandlung. Die Krankenkasse forderte die Vergütung in Höhe von 4.199,56 Euro zurück, nachdem der MD festgestellt hatte, dass die stationäre Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei und stattdessen ambulante oder rehabilitative Alternativen bestanden hätten. Die hiergegen gerichtete Klage blieb sowohl vor dem Sozialgericht als auch in der Berufungsinstanz vor dem Hessischen Landessozialgericht erfolglos.
Im Zentrum der gerichtlichen Prüfung stand die Frage, ob die durchgeführte Behandlung eine akutmedizinische Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V darstellte oder ob sie dem Bereich der medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V zuzurechnen war. Das Gericht stellte zunächst klar, dass es aufgrund der Krankenkassenentscheidung ausschließlich über die gerügte primäre Fehlbelegung zu befinden habe. Auch wenn weitere Aspekte – etwa Kodierungsfragen – nicht eingeführt worden seien und daher präkludiert blieben, umfasse die Prüfung der primären Fehlbelegung zwingend die Abgrenzung zwischen Akutbehandlung und Rehabilitationsleistung.
Das Landessozialgericht gelangte nach umfassender Würdigung des Sachverständigengutachtens zu der Überzeugung, dass die Behandlung ihrem Wesen nach keine akutstationäre Krankenhausbehandlung darstellte. Entscheidendes Abgrenzungskriterium war, dass Krankenhäuser primär der Diagnostik und Therapie akuter Erkrankungen durch ärztliche und pflegerische Leistungen dienen, während Rehabilitationseinrichtungen darauf ausgerichtet sind, den Gesundheitszustand durch die Anwendung von Heilmitteln auf Grundlage eines ärztlichen Behandlungsplans zu verbessern. Genau Letzteres charakterisierte nach den Feststellungen des Gerichts den vorliegenden Fall. Der Schwerpunkt lag nicht auf ärztlicher Intervention zur Behandlung eines akuten Krankheitsgeschehens, sondern auf heilmittelorientierten Anwendungen wie Massagen, Wickeln, Bewegungstherapien, Akupunktur und Ernährungsberatung. Die ärztliche Tätigkeit beschränkte sich auf Planung und Steuerung, nicht jedoch auf akutmedizinische Maßnahmen, die eine Krankenhausbehandlung erforderlich gemacht hätten.
Zudem stellte das Gericht fest, dass die stationäre Aufnahme auch deshalb nicht notwendig gewesen sei, weil nicht ersichtlich war, dass zuvor ambulante multimodale Therapieoptionen ausgeschöpft worden wären. Die einschlägige S3-Leitlinie für Fibromyalgie sieht ausdrücklich vor, dass zunächst ambulante, aktivierende und psychotherapeutische Verfahren durchgeführt werden sollen. Dass diese im vorliegenden Fall bereits ohne Erfolg erfolgten oder nicht möglich waren, war nicht dokumentiert und daher nicht nachgewiesen.
Besondere Bedeutung kam der Frage zu, ob während des Aufenthalts neu aufgetretene Symptome – hier eine Somnolenz – die stationäre Behandlung nachträglich rechtfertigen könnten. Das Gericht verneinte dies unmissverständlich unter Hinweis auf die ex-ante-Perspektive: Entscheidend sei ausschließlich der Kenntnisstand zum Aufnahmezeitpunkt. Die später eingetretene Somnolenz konnte daher weder die Aufnahme rechtfertigen noch den stationären Aufenthalt legitimieren, zumal die durchgeführten Abklärungsmaßnahmen, wie etwa eine Polysomnographie, nicht zwingend einer stationären Umgebung bedurft hätten. Auch das Krankenhaus selbst sah keine fortbestehende Notwendigkeit weiterer stationärer Diagnostik.
Da der gesamte Aufenthalt geprägt war von rehabilitativen Maßnahmen und keine akutmedizinische Indikation vorlag, bewertete das LSG die stationäre Aufnahme als medizinisch nicht erforderlich. Somit lag eine primäre Fehlbelegung vor, sodass dem Krankenhaus kein Anspruch auf Vergütung zustand. Die Krankenkasse war berechtigt, die Forderung aufzurechnen.
