Aufwandspauschale nach MD-Prüfung: Kein Ausschluss ohne Fehlverhalten des Krankenhauses
S 2 KR 300/23 | Sozialgericht Detmold, Urteil vom 15.07.2025
L 11 KR 547/25 KH NZB | rechtskräftig nach LSG NRW, Beschluss vom 07.04.2026
Führt eine von der Krankenkasse veranlasste MD-Prüfung zu keiner Minderung des Krankenhausrechnungsbetrags, besteht grundsätzlich Anspruch auf die Aufwandspauschale von 300 Euro. Das LSG Nordrhein-Westfalen stellt klar: Das Krankenhaus verliert diesen Anspruch nicht allein deshalb, weil die Krankenkasse anhand der übermittelten §-301-Daten noch Zweifel an der stationären Behandlungsbedürftigkeit hat. Entscheidend ist, ob das Krankenhaus die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung treuwidrig veranlasst hat.
Im Streit stand die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro nach einer MDK-Prüfung, die zu keiner Kürzung der Krankenhausrechnung geführt hatte. Das Krankenhaus hatte einen acht Monate alten Jungen vom 26. bis 27. August 2019 wegen eines beidseitigen Leistenhodens stationär behandelt und eine Orchidopexie durchgeführt. Für den Aufenthalt stellte die Klinik 2.478,09 Euro in Rechnung.
Die Krankenkasse beglich die Rechnung zunächst, leitete anschließend jedoch eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst ein. Der MDK forderte medizinische Unterlagen beim Krankenhaus an und bestätigte nach deren Prüfung die Abrechnung. Eine Minderung des Rechnungsbetrags erfolgte damit nicht. Das Krankenhaus verlangte daraufhin die gesetzlich vorgesehene Aufwandspauschale von 300 Euro.
Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung. Sie vertrat die Auffassung, das Krankenhaus habe seine Begründungspflichten nicht ausreichend erfüllt und dadurch die MDK-Prüfung selbst verursacht. Dieser Argumentation folgte das Gericht nicht.
Nach der im Behandlungszeitraum geltenden Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist eine Aufwandspauschale zu zahlen, wenn eine von der Krankenkasse eingeleitete MD-Prüfung eine Datenerhebung beim Krankenhaus erforderlich macht und die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Diese Voraussetzungen waren erfüllt.
Zwar verwies das Gericht auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach ein Krankenhaus trotz ungekürzter Rechnung ausnahmsweise keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale hat, wenn es die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung selbst veranlasst und sich damit treuwidrig verhalten hat. Einen solchen Fall sah das Gericht hier jedoch gerade nicht.
Für die Beurteilung waren insbesondere die vom Krankenhaus nach § 301 SGB V übermittelten Abrechnungsdaten maßgeblich. Aus diesen sowie aus der Rechnung waren sowohl die Diagnosen als auch die durchgeführte Orchidopexie ersichtlich. Damit war für die Krankenkasse erkennbar, dass nicht lediglich eine grundsätzlich ambulant durchführbare Leistenoperation bei einem ansonsten gesunden Erwachsenen vorlag. Behandelt wurde vielmehr ein erst acht Monate alter Säugling mit Hodenhochstand.
Ob die Orchidopexie unter diesen konkreten Umständen tatsächlich ambulant hätte durchgeführt werden können oder eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war, war nach Auffassung des Gerichts eine medizinisch differenziert zu beantwortende Frage. Gerade eine solche Fragestellung durfte die Krankenkasse durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen. Dass hierfür eine MD-Prüfung erforderlich war, bedeutete aber nicht, dass die zuvor vom Krankenhaus übermittelten Abrechnungsdaten fehlerhaft oder unzureichend gewesen wären.
Das Gericht differenziert damit zwischen der Berechtigung der Krankenkasse zur Einleitung eines Prüfverfahrens und der Frage, ob das Krankenhaus dieses Verfahren schuldhaft beziehungsweise treuwidrig verursacht hat. Eine medizinisch klärungsbedürftige stationäre Behandlungsbedürftigkeit allein genügt nicht, um dem Krankenhaus nach einer bestätigten Rechnung die Aufwandspauschale zu versagen.
Da der MDK nach Anforderung der medizinischen Unterlagen die Krankenhausabrechnung vollständig bestätigte und keine Rechnungsminderung erfolgte, bestand der Anspruch auf die Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro.
Auch Zinsen sprach das Gericht zu. Da die Aufwandspauschale selbst kein Krankenhausvergütungsanspruch ist, greifen insoweit nicht unmittelbar die für Krankenhausrechnungen geltenden Verzinsungsregelungen. Der Zinsanspruch folgt vielmehr aus den Vorschriften über Prozesszinsen. Die Krankenkasse wurde deshalb zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12. Februar 2021 verurteilt.
