Eine Aufwandspauschale werde auch ausgelöst, wenn ohne die Rechnungsstellung des Krankenhauses abzuwarten, bereits ein Prüfauftrag an MDK erteilt werde, welcher im Ergebnis zu keiner Abrechnungsminderung führt
L 4 KR 985/19 | Landessozialgericht baden-württemberg, urteil vom 11.12.2020
Der Senat erachtet es in Fallkonstellationen der vorliegenden Art für geboten, in erweiternder Auslegung des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. von einem gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung auch dann auszugehen, wenn die krankenkasse bei einem in der Vergangenheit liegenden, d.h. bereits beendeten stationären Aufenthalt einen gezielten Prüfauftrag schon vor Rechnungsstellung des Krankenhauses, und zwar im Vorgriff auf eine erwartete, möglicherweise nicht ordnungsgemäße Abrechnung der krankenhausleistungen erteilt, ohne dass hierfür ein sachlich tragfähiger Grund vorliegt. Nach Auffassung des Senats liegt im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. eine „Prüfung“, die „nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt“ und daher eine Aufwandspauschale auslöst, nicht nur vor, wenn nach erfolgter Abrechnung und daraufhin veranlasster Auffälligkeitsprüfung keine Minderung des Abrechnungsbetrags erfolgt, sondern auch dann, wenn die Krankenkasse bei einem bereits abgeschlossenen (in der Vergangenheit liegenden) stationären Aufenthalt, ohne die Rechnungsstellung des Krankenhauses abzuwarten, bereits aufgrund der mitgeteilten Daten gemäß § 301 SGB V und dem hiernach zu erwarteten Abrechnungsbetrag ohne sachlichen Grund einen Prüfauftrag erteilt, um der späteren Abrechnung (möglicherweise) eine Minderung wegen Unwirtschaftlichkeit entgegenhalten zu können. […]
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
