Ein festgelegter Ausschluss für ein Nachreichen von prüfungsrelevanten Unterlagen, spätestens im sozialgerichtlichen Verfahren ist nicht anwendbar (PrüvV 2014)

S 15 KR 67/18 | sozialgericht Dessau-Roßlau, Urteil vom 25.09.2020 rechtskräftig

Dass es sich bei dem Versicherten um einen dialysepflichtigen Patienten handelte, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Spätestens aus dem Pflegebericht, der dem Sozialmedizinischen Dienst für das Prüfverfahren vorgelegen hat, ergibt sich die Durchführung einer dialyse. Die Klägerin hat damit alle Unterlagen zum Nachweis der rechnungsbegründenden Tatsachen bereits während des Prüfverfahrens vorgelegt. Für seine Einschätzung beruft sich der MD sogar auf den Pflegebericht. Sollte die Gutachterin oder der gutachter einen weiteren Nachweis für die Durchführung der Dialyse bei der Versicherten als erforderlich erachten, hätte die Beklagte ein Protokoll ausdrücklich abfordern müssen. Ob dieses Dialyseprotokoll bereits zum Prüfverfahren vorgelegen hat, ergibt sich aus den dem Gericht vorgelegten Unterlagen nicht. Die sogenannte Checkliste der Klägerin vom 24. Juli 2015 (Anlage „K4“), auf welchem das Dialyseprotokoll als versandte Unterlagen vermerkt war, genügt einem dem gerichtlichen Überprüfungsverfahren standhaltenden Nachweis nicht. Eine nachforderung des Dialyseprotokolls für den 5. Juni 2015 durch die Beklagte oder den MD ist unterblieben.

Bereits die Abforderung der Unterlagen mit Schreiben vom 24. Juli 2020 genügt den Anforderungen einer ordnungsgemäßen Prüfung nicht. Der MD hat die erforderlichen Unterlagen konkret zu bezeichnen. Die Beklagte hat hier für die Prüfung lediglich die prüfungsrelevanten Unterlagen erbeten. Das ist zu allgemein gehalten. Zwar § 7 prüfvv nachvollziehbar nicht vor, welche Unterlagen prüfungsrelevant sind, weil die Prüfungsrelevanz vom Einzelfall abhängig ist. Stellt jedoch der MD im Prüfverfahren fest, dass ein bestimmter Nachweis nicht vorliegt, ist er nach Auffassung des Gerichts verpflichtet, diesen Nachweis bei der Klägerin ausdrücklich zu erfragen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die vorgelegten Unterlagen, wie hier dem Pflegebericht, Anhaltspunkte für einen entsprechenden ressourcenverbrauch bieten. Der Leistungserbringer – hier die Klägerin – kann dann nicht darauf verwiesen werden, dass sie mit ihrem Vorbringen verspätet ist.

Im Übrigen sieht das Gericht in der prüfverfahrensvereinbarung (2014) keine auf das gerichtliche Verfahren durchgreifende materiell-rechtliche Ausschlussfrist.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit