Die fehlende ambulante Abrechenbarkeit nach EBM im Jahr 2018 begründe keinen Anspruch auf eine stationäre Behandlung (hier: Sakrale Nervenstimulation OPS 5-059.g0)

L 16 KR 715/22 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 07.11.2024

Laut § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist eine stationäre Krankenhausbehandlung nur dann vergütungsfähig, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Maßnahmen erreicht werden kann. Im vorliegenden Fall stellte das Gericht fest, dass die Implantation eines Schrittmachers zur sakralen Nervenstimulation auch ambulant hätte erfolgen können.

Die entscheidenden Kriterien für eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit – apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter oder rufbereiter Arzt – wurden nicht erfüllt. Weder die Anamnese noch die Patientenakte enthielten Hinweise auf ein besonderes Risiko, das eine stationäre Behandlung gerechtfertigt hätte. Auch wenn ein medizinisch indizierter Eingriff ambulant nicht nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abrechenbar ist (AOP), begründet dies keinen Anspruch auf eine stationäre Behandlung. Die Abrechnungsmöglichkeit ist von der Notwendigkeit einer stationären Versorgung zu trennen.