Aufrechnungsverbot gemäß § 15 Abs. 4 des Landesvertrages NRW bestehe bei sachlich-rechnerische Prüfung im Jahr 2015

L 16 KR 550/19 | , Urteil vom 24.02.2022

Dem vorliegenden Fall lag aber eine alleinige Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung („Kodierprüfung“) der Klägerin zugrunde und keine . Nach dem für die Abgrenzung zwischen einem das Ziel einer Abrechnungsminderung i.S.d. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. (Auffälligkeit) beinhaltenden Prüfauftrag einerseits und der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung andererseits maßgeblichen Empfängerhorizont des MDK als Adressat des Prüfauftrages (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 133 BGB, s. , Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R – Rn. 37, juris) sowie den Mitteilungsschreiben der Beklagten bzw. des MDK an die Klägerin vom 28.04.2015 und 30.04.2015 bezog sich der Prüfauftrag auf die Korrektheit der hinsichtlich der namentlich benannten Nebendiagnosen D62, N18.3, T81.3 und F10.2 sowie des OPS 5-604.02 (Radikale Prostatovesikulektomie mit regionaler Lymphadenektomie). Weder ließ die Beklagte danach eine „Vollprüfung“ durchführen noch hat sie sonst deutlich gemacht, dass ihrer Auffassung nach Auffälligkeiten bestehen, die die Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK berechtigten, weil die von der Klägerin vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) aufwarfen, die die Beklagte von sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und Bewertung durch den MDK nicht beantworten konnte (zum Begriff der „Auffälligkeiten“ s. auch BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R – Rn. 33, juris). Dass sich die Beklagte im an das klägerische Krankenhaus gerichteten Schreiben zur Einleitung des Prüfverfahrens vom 28.04.2015 offenkundig Textbausteine verwendet hat, in denen vom die Rede ist, ist unschädlich. Denn die im Anhang beigefügte konkrete Mitteilung über die „Teilprüfung der Abrechnung“ lässt mit der Ankreuzung des Gegenstandes „HD/ND/OPS – Die verschlüsselten Haupt- bzw. Nebendiagnosen oder sind nicht plausibel. Dies sind OPS 5-604.02, NDs D62, N18.3, T81.3, F10.2“ keinerlei Zweifel daran aufkommen, dass eine reine Kodierungsprüfung und damit sachlich-rechnerische Prüfung eingeleitet werden sollte und auch durchgeführt worden ist. […]

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