Auch bei fehlender Abrechnungsminderung im Erörterungsverfahren bleibe der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gemäß § 275c Abs. 1 SGB V bestehen
S 15 KR 2852/23 KH | Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 25.04.2024
Die Krankenhausabrechnung wird durch die MD-Prüfung nicht gemindert, wenn die Prüfung keinen nachweisbaren Abrechnungserfolg erzielt. Auch bei fehlender Minderung der Abrechnung im Erörterungsverfahren besteht der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gemäß § 275c Abs. 1 SGB V.
Die Beteiligten stritten um den Anspruch auf eine Aufwandspauschale, die die Klägerin (Trägerin eines Krankenhauses) der Beklagten (Krankenkasse) für die Durchführung einer MD-Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in Rechnung stellte. Der versicherte Patient war aufgrund eines Hirninfarkts stationär behandelt worden, und das Krankenhaus hatte eine Rechnung nach DRG B70B über 15.111,35 € für die Behandlung gestellt. Im Rahmen der MD-Prüfung stellte der Medizinische Dienst Nordrhein fest, dass die Behandlung eventuell um drei Tage hätte verkürzt werden können, was zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hätte.
Die Krankenkasse meldete daraufhin einen Erstattungsanspruch über 1.327,10 €. Im Rahmen eines durchgeführten Erörterungsverfahrens erkannte die Kasse schließlich den Abrechnungsbetrag an. Gleichzeitig wurde eine Aufwandspauschale von 300,00 € vom Krankenhaus geltend gemacht. Die Krankenkasse weigerte sich jedoch, die Pauschale zu zahlen, und das Krankenhaus habe daraufhin Klage erhoben.
Das Sozialgericht Düsseldorf entschied zugunsten des Krankenhauses. Es stellte fest, dass der Anspruch auf die Aufwandspauschale nicht von einer Minderung der Abrechnung abhängt, sondern nach § 275c Abs. 1 SGB V unabhängig von der Minderung des Abrechnungsbetrags zu zahlen ist. Das Gericht führte aus, dass eine Minderung des Abrechnungsbetrages nur dann vorliegt, wenn das Krankenhaus die Minderung ausdrücklich oder stillschweigend akzeptiert. Da dies im vorliegenden Fall nicht geschehen war, und auch die Erörterung des Behandlungsfalls zu einer Bestätigung des Abrechnungsbetrags führte, war der Anspruch auf die Aufwandspauschale begründet.
