Abgrenzung von Akutbehandlung und Anschlussrehabilitation: Vergütungspflicht bei Überschreitung der Grenzverweildauer und die Zuständigkeit für „Notfall-Rehabilitation“
B 1 KR 21/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 28.01.2026 – Terminbericht Nummer 3/2026
Ein Anspruch des Krankenhauses auf Zuschläge wegen Überschreitens der oberen Grenzverweildauer (oGVD) entfällt, wenn die vollstationäre Akutbehandlung im streitigen Zeitraum medizinisch nicht mehr erforderlich war. Der Vergütungsanspruch für Leistungen, die nach Ende der Akutbehandlungsbedürftigkeit erbracht werden, kann sich unter dem Gesichtspunkt eines Systemversagens aus dem Rechtsgedanken der „stationären Notfall-Rehabilitation“ (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) ergeben. Die Zahlungsverpflichtung für eine solche Notfall-Rehabilitation richtet sich jedoch nicht automatisch gegen die Krankenkasse, sondern gegen den nach § 14 SGB IX im Außenverhältnis zuständigen Rehabilitationsträger.
Ein Krankenhaus (Klägerin) und eine Krankenkasse (Beklagte) streiten um die Vergütung einer stationären Behandlung, die über die übliche Zeit (oGVD) hinausging. Das Krankenhaus berechnete entsprechende Langlieger-Zuschläge. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung mit der Begründung, die Akutbehandlung sei bereits abgeschlossen gewesen; der Patient habe lediglich auf einen Platz in einer Rehabilitationseinrichtung gewartet. Die Vorinstanzen hatten unterschiedlich geurteilt, weshalb das BSG im Revisionsverfahren über die grundsätzliche Kostentragungspflicht in dieser „Wartezeit“ zu entscheiden hatte.
Das BSG stellte klar, dass die Basis für die Abrechnung von DRG-Fallpauschalen und deren Zuschlägen (wie für Langlieger) die medizinische Notwendigkeit der Akutbehandlung gemäß § 39 SGB V ist. Sobald diese nach objektiven Kriterien endet, verliert das Krankenhaus seine Befugnis, Akutleistungen abzurechnen. Da das Landessozialgericht (LSG) bereits bindend festgestellt hatte, dass im fraglichen Zeitraum keine Akutbehandlung mehr nötig war, sind die oGVD-Zuschläge auf dieser Rechtsgrundlage nicht geschuldet.
Ob die Klägerin den Vergütungsanspruch aus dem Rechtsgedanken des § 76 Absatz 1 Satz 2 SGB V herleiten kann, kann der Senat nicht entscheiden. Aus den bindenden Feststellungen des Landessozialgerichts lässt sich schon nicht ableiten, dass die Beklagte Schuldnerin eines etwaigen Anspruchs auf Vergütung einer stationären Notfall-Rehabilitation wäre. Ein solcher richtet sich entsprechend den Grundsätzen der stationären Notfallbehandlung im Krankenhaus allein gegen den Rehabilitationsträger, der nach § 14 SGB IX im Außenverhältnis zum Versicherten zuständig ist. Das Landessozialgericht hat hierzu keine Feststellungen getroffen. Zudem fehlen auch Feststellungen des Landessozialgerichts zu den Voraussetzungen einer stationären Notfall-Rehabilitation.
Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung zurückverwiesen.
