Rückforderungen bei MD-Prüfung: Präklusion nach Fristversäumnis gemäß § 8 PrüfvV 2014?
B 1 KR 8/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 12.06.2025 – Terminvorschau 9/25
Verliert die Krankenkasse ihren Erstattungsanspruch gemäß § 8 Satz 3 der Prüfverfahrensvereinbarung 2014, wenn sie nach Ablauf der dort geregelten Frist Umstände geltend macht, die bereits Gegenstand des Prüfverfahrens waren, und kein Nachweis über den fristgerechten Zugang der abschließenden Entscheidung erbracht wurde, sodass ein Beweisverwertungsverbot greift?
Im vorliegenden Fall wurde ein Patient im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Das Krankenhaus stellte dafür 2.067,04 Euro nach Fallpauschale E71C in Rechnung. Die Krankenkasse beglich die Rechnung zunächst vollständig.
Anschließend beauftragte die Krankenkasse den MDK mit einer Prüfung zur Frage der primären/sekundären Fehlbelegung. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Daraufhin teilte die Krankenkasse der Klägerin mit einem einfachen Brief vom 1. März 2016 das Ergebnis der Begutachtung und die Aufrechnung des gesamten Rechnungsbetrages mit.
Das Krankenhaus erhob Klage auf Zahlung der 2.067,04 Euro sowie einer Aufwandspauschale. Die Krankenkasse ihrerseits erhob eine Hilfswiderklage auf Zahlung von 2.367,04 Euro.
Das Sozialgericht Gelsenkirchen entschied, dass ein stationärer Aufenthalt nur für den ersten Tag medizinisch notwendig gewesen sei. Es verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung der unstreitigen Vergütung von 2.067,04 Euro, wies die Klage auf die Aufwandspauschale ab und verurteilte das Krankenhaus zur teilweisen Rückzahlung von 1.148,69 Euro an die Krankenkasse.
Auf die Berufung des Krankenhauses änderte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen das Urteil und wies die Hilfswiderklage der Krankenkasse vollständig ab. Das Landessozialgericht begründete dies damit, dass der Zugang des Schreibens vom 1. März 2016 nicht feststellbar sei. Darüber hinaus stehe dem Erstattungsanspruch der Krankenkasse die materielle Präklusionswirkung des § 8 Satz 3 der Prüfverfahrensvereinbarung 2014 entgegen. Nach dieser Vorschrift sei die Krankenkasse mit der Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs aufgrund von Umständen, die bereits Gegenstand eines Prüfverfahrens waren, nach Ablauf der neunmonatigen Frist für die Mitteilung ihrer abschließenden Entscheidung ausgeschlossen. Die vom Sozialgericht erhobenen Beweise unterlägen daher einem Beweisverwertungsverbot.
Mit ihrer Revision rügt die beklagte Krankenkasse eine Verletzung von § 2 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 4, § 12 Absatz 1, § 70 Absatz 1 Satz 2, § 71 Absatz 1 Satz 1 SGB V, § 76 Absatz 1 SGB IV sowie § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz in Verbindung mit § 8 Prüfverfahrensvereinbarung 2014. Das Bundessozialgericht müsse nun entscheiden, ob die Krankenkasse ihren Rückforderungsanspruch aufgrund der verstrichenen Frist und des fehlenden Nachweises des Zugangs der Mitteilung verloren hat.
