Krankenhaus behält Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275c SGB V auch bei späterer Anerkennung der Rechnung durch die Krankenkasse im Erörterungsverfahren
L 5 KR 3416/24 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 22.05.2025
Ein Krankenhaus hat Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V, wenn eine von der Krankenkasse initiierte und durch den Medizinischen Dienst (MD) angezeigte Prüfung der Krankenhausrechnung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, selbst wenn die Krankenkasse die volle Rechnungssumme erst im Rahmen eines nachfolgenden Erörterungsverfahrens akzeptiert.
Das Hessische Landessozialgericht bestätigte in seinem Beschluss vom 20. Mai 2025 (Az.: L 1 KR 245/24) die Rechtsauffassung des Sozialgerichts Heilbronn und entschied zugunsten eines Krankenhauses, das die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V begehrte. Die Krankenkasse hatte nach einer MD-Prüfung im anschließenden Erörterungsverfahren die ursprünglich abgerechnete Verweildauer vollständig akzeptiert. Gleichwohl weigerte sich die Kasse, die Aufwandspauschale zu zahlen.
Im Mittelpunkt der Entscheidung stand die Auslegung der Anspruchsvoraussetzungen für die Aufwandspauschale, insbesondere im Zusammenspiel zwischen MD-Prüfung und Erörterungsverfahren. Die Beklagte hatte argumentiert, dass der geltend gemachte Anspruch an der fehlenden Durchführung eines vollständigen gerichtlichen Abrechnungsverfahrens gemäß § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG scheitere und das eigenständige Erörterungsverfahren einen Bruch mit dem Prüfprozess darstelle, was den Anspruch auf die Aufwandspauschale ausschließe.
Dieser Auffassung folgte das Landessozialgericht nicht. Es stellte klar, dass es sich bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale um einen eigenständigen Leistungsanspruch handelt, der nicht unmittelbar an die streitige Überprüfung der Abrechnung, sondern an die tatsächliche Durchführung einer MD-Prüfung anknüpft. Die Verpflichtung zur Zahlung der Aufwandspauschale entstehe bereits dann, wenn ein Prüfauftrag der Krankenkasse erfolgt, dieser durch den MD angezeigt wird und letztlich – gleich auf welchem Wege – keine Minderung der Abrechnung erfolgt.
Entscheidend sei, dass der Prüfprozess für das Krankenhaus Aufwand erzeugt habe, auch wenn sich die ursprüngliche Abrechnung im Nachgang als korrekt erwiesen habe. Die Ablehnung der Aufwandspauschale in Fällen, in denen eine Einigung im Erörterungsverfahren erzielt wird, würde dem gesetzgeberischen Ziel widersprechen, Streitigkeiten vorgerichtlich beizulegen und die Sozialgerichtsbarkeit zu entlasten. Ein Ausschluss des Anspruchs auf die Aufwandspauschale in solchen Fällen würde Krankenhäuser sogar incentivieren, Einigungen im Erörterungsverfahren zu vermeiden, um stattdessen den Weg zum Gericht zu wählen – allein, um die Aufwandspauschale geltend machen zu können. Dies stünde im klaren Widerspruch zur gesetzgeberischen Intention.
Das Gericht betonte zudem, dass es auf das „Ob“ und nicht auf das „Wie“ der Einigung ankomme. Selbst wenn der MD eine Minderung empfohlen habe, komme es auf das letztlich erreichte Ergebnis an: Wird die Rechnung durch die Krankenkasse im Ergebnis voll akzeptiert – sei es durch Anerkenntnis im Erörterungsverfahren oder durch gerichtliche Entscheidung –, bestehe der Anspruch auf Aufwandspauschale.
