Das Krankenhaus ist mit der Vorlage konkret vom MDK benannter, aber nicht fristgerecht vorgelegter Unterlagen materiell präkludiert
B 1 KR 24/20 R
Es ist davon ausgegangen, dass § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 eine materiell‑rechtliche ausschlussfrist mit der Folge regelt, dass der ‑ dem Grunde nach zunächst entstandene ‑ Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die KK weggefallen ist, weil das krankenhaus die vom MDK im Verfahren der abrechnungsprüfung angeforderten Unterlagen nicht vollständig vorgelegt hat. Es hat ‑ nach seinem Rechtsstandpunkt folgerichtig ‑ daher keine Feststellungen dazu getroffen, ob die stationäre Behandlung der Versicherten medizinisch notwendig war und welche der Kodierung zugrunde zu legenden Leistungen erbracht wurden.
Das krankenhaus ist mit der Vorlage konkret vom MDK benannter, aber nicht fristgerecht vorgelegter Unterlagen materiell präkludiert. Es steht aber nicht fest, ob das Krankenhaus mit nicht präkludierten Unterlagen seinen Anspruch auf die zunächst berechnete und bezahlte Vergütung für die Behandlung vom 20. bis 22.5.2015 in Höhe des streitigen Betrags ganz oder zumindest teilweise belegen kann […]
Sowohl der MDK als auch später eventuell die Gerichte müssen bei der Anspruchsprüfung folglich alle Unterlagen als Tatsachengrundlage berücksichtigen, auf die sich das Krankenhaus ohne Verstoß gegen die Obliegenheit zur Vorlage nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2014 inhaltlich bezieht. Denn KKn können Vergütungsansprüche nicht beliebig streitig stellen. Das Wort „unstrittig“ in § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 ist vielmehr im Kontext der MDK‑Prüfung und der unterlagenanforderung zu verstehen: Der MDK stellt nur bestimmte Elemente der Begründung des Vergütungsanspruchs in Frage, indem er hierzu jeweils konkrete Unterlagen anfordert. Welche Unterlagen für die Abrechnungsprüfung tatsächlich „benötigt“ werden, obliegt aber nicht der abschließenden Beurteilung des MDK, sondern richtet sich nach objektiven Kriterien. Das Gericht ist bei seiner späteren Entscheidung daher nicht an die Beurteilung des MDK gebunden, sondern kann selbst entscheiden, welche Unterlagen es zur Anspruchsprüfung „benötigt“. Dem Krankenhaus soll nur derjenige Vergütungsanspruch zustehen, der ohne die fehlenden Unterlagen begründet werden kann, unabhängig von den angeforderten aber nicht vorgelegten Unterlagen also „unstrittig“ ist. […]
Das LSG muss im wiedereröffneten Berufungsverfahren feststellen, ob die Voraussetzungen des streitigen Vergütungsanspruchs vorliegen. Es darf dabei die (konkret bezeichneten) Unterlagen nicht berücksichtigen, die der MDK beim Krankenhaus angefordert und die dieses nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat. Präkludiert sind hier daher insbesondere Unterlagen, die der MDK zwar angefordert hatte, die das Krankenhaus aber nicht innerhalb von vier Wochen, sondern erst im Verfahren vor dem SG vorgelegt hat. Nicht präkludiert sind hingegen Unterlagen, die im Schreiben des MDK nicht konkret benannt sind. Der Inhalt präkludierter Unterlagen darf, auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen in das Verfahren eingeführt werden. Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
