Es bedürfe keine transösophageale Echokardiografie (OPS 3-052) (bei bekannter Ätiologie), um den OPS 8-981 (Neurolog. Komplexbehandlung) abrechnen zu können

L 11 KR 427/21 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 26.04.2022

Die vom OPS-Kode 2014 (Neurologische Kompexbehandlung des akuten Schlaganfalls) verlangte Behandlung mit ätiologischer Diagnostik und Differentialdiagnostik ist bedarfsangepasst und nach medizinischer Notwendigkeit durchzuführen. Deshalb kann die Vornahme einer transösophagealen Echokardiographie (TEE) unterbleiben, wenn das Ergebnis der TEE im konkreten Fall keinerlei therapeutischen Konsequenzen hat.

Streitig ist die Vergütung einer stationären und hier insbesondere die Frage, ob eine transösophageale Echokardiografie (TEE) notwendig gewesen wäre, um die Fallpauschale B69A (OPS-Code 8-981.1) abrechnen zu können.

Das Klinikum habe eine Hämostaseologie-Diagnostik durchgeführt in Form von Labordiagnostik (PTT, Quick, INR, Thrombozyten) ebenso wie eine Angiitisdiagnostik (CRP, Blutbild), auch erfolgten ein Duplex der hirnversorgenden Gefäße, ein CMRT, eine Echokardiographie transthorakal sowie ein EEG. Lediglich die transösophageale Echokardiographie ist unstreitig nicht durchgeführt worden. Dies hält der Senat aber für unschädlich.

Das hier streitige Merkmal „Behandlung (…) mit ätiologischer Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Schlaganfalls“ zählt im Klammerzusatz einzelne Maßnahmen ausdrücklich nur bespielhaft auf. Zudem sind diese nicht abschließend, wie der Zusatz „und andere Verfahren“ zeigt. Insofern ist das Merkmal dem Wortlaut nach bereits erfüllt, wenn die Klinik einzelne Maßnahmen zur ätiologischen Diagnostik und Differenzialdiagnostik in Bezug auf das Vorliegen eines Schlaganfalles durchführt und auf andere Maßnahmen (hier: transösophageale Echokardiografie) verzichtet. […]

Wie umfangreich muss die ätiologische Diagnostik für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 sein und wann muss sie erfolgen?
Die ätiologische Diagnostik für die Mindestmerkmale des Kodes 8-981 ist bedarfsangepasst nach medizinischer Notwendigkeit durchzuführen und individuell unterschiedlich. Sie ist bei bekannter Ätiologie entbehrlich. Einzelne diagnostische Maßnahmen können sowohl vor Beginn als auch noch nach Beendigung der 24-Stunden-Monitoringphase in derselben Klinik durchgeführt werden. Der Zeitpunkt der Durchführung geht dann aber nicht in die Berechnung der Dauer der Komplexbehandlung ein. Spezialisierte Labordiagnostik darf auch in Fremdlabors erfolgen.

Hiernach ist die ätiologische Diagnostik bedarfsangepasst nach medizinischer Notwendigkeit durchzuführen. Was medizinisch notwendig ist, wird nicht definiert. […] Eine ätiologische Diagnostik ist gerade nicht medizinisch notwendig, wenn sie keinerlei Auswirkungen auf die nachfolgende Behandlung hat. […] Nicht nur ist die transösophageale Echokardiografie belästigend, sondern sie muss häufig unter leichter durchgeführt werden. Sowohl die Sedierung als auch das Einführen des Geräts können zu führen, die bis zum Sedierungszwischenfall und zur Ösophagusperforation führen können. Es lässt sich schwerlich argumentieren, eine Diagnostik sei medizinisch notwendig, wenn sie zwar Risiken birgt, aber keinen medizinischen Nutzen mit sich bringt. […]

Im Falle des Patienten konnten durch Computertomographie, Ultraschall, Kernspintomographie und EEG die Ursachen der eindeutig bestimmt werden, nämlich die Verkalkungen der Halsschlagadern gepaart mit der Hypertonie. Die PFO war den Ärzten im Klinikum bekannt, doch spielte sie für die TIA und deren weitere Behandlung keine Rolle. Insofern sahen die behandelnden Ärzte diesbezüglich von einer weiteren Diagnostik ab. Dies ist für den Senat nachvollziehbar.
Im Ergebnis bedurfte es daher der transösophagealen Echokardiografie nicht, um die OPS 8-981 abrechnen zu können.

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