Stellt eine Geburt im Kreißsaal ohne anschließende stationäre Aufnahme keine stationäre Entbindung i.S. der DRG-Fallpauschale O60D dar?
B 1 KR 5/24 R, B 1 KR 6/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 20.02.2025 – Terminvorschau Nummer 1/25
Ein Krankenhaus klagte gegen eine Krankenkasse auf Vergütung einer Entbindung nach Fallpauschale O60D (1.283 Euro), nachdem eine Versicherte dort im Verlauf des Tages zur Geburt betreut wurde. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung mit der Begründung, die Entbindung sei ambulant erfolgt.
Das Sozialgericht und das Landessozialgericht wiesen die Klage ab. Für eine stationäre Entbindung fehle es an einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das Krankenhausversorgungssystem, da die Versicherte keiner Station zugewiesen worden sei und das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlassen habe. Die Betreuung im Kreißsaal allein reiche für eine stationäre Abrechnung nicht aus.
Die Prüfverfahrensvereinbarung 2016 finde auf Entbindungen keine Anwendung, sodass die Krankenkasse mit ihrer Argumentation nicht präkludiert sei. Zudem bestehe kein Vergütungsanspruch für eine ambulante Geburt, da eine entsprechende Rechnung bislang nicht gestellt worden sei.
Das Krankenhaus legte Revision vor dem BSG mit der Rüge einer fehlerhaften Anwendung von § 24f SGB V ein.
