Nachkodierung weiterer Zusatzentgelte nach MD-Prüfung unzulässig – Präklusion greift für gesamten Datensatz
B 1 KR 30/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 16.07.2025 – Terminbericht Nummer 22/25
Umfasst eine MD-Prüfanzeige den Prüfgegenstand „Kodierprüfung“ mit Bezug auf die „Korrektheit der abgerechneten Zusatzentgelte“, erstreckt sich die Prüfung auf den gesamten relevanten Datensatz. Nach Abschluss des Prüfverfahrens ist das Krankenhaus gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 daran gehindert, bislang nicht abgerechnete Zusatzentgelte nachträglich zu kodieren und in Rechnung zu stellen. Eine Einschränkung der Prüfung auf bestimmte Zusatzentgelte ist nur bei klarer, expliziter Begrenzung in der Prüfanzeige wirksam. Die materielle Präklusionswirkung betrifft den gesamten geprüften Datensatz – nicht nur die konkret angesprochenen Zusatzentgelte.
In zwei Behandlungsfällen aus dem Jahr 2019 stellte ein Krankenhaus zunächst Rechnungen mit bestimmten Zusatzentgelten, die von der Krankenkasse nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) beglichen oder korrigiert wurden. Über ein Jahr später forderte das Krankenhaus weitere, bislang nicht abgerechnete Zusatzentgelte in Nachtragsrechnungen. Die Krankenkasse lehnte diese ab und berief sich auf die materielle Präklusion nach § 7 Abs. 5 der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (PrüfvV).
Das Sozialgericht Köln und Landessozialgericht NRW wiesen die Klage des Krankenhauses ab. Das Bundessozialgericht (BSG) bestätigte nun in letzter Instanz die Rechtsauffassung der Vorinstanzen und wies die Revision zurück.
Die MD-Prüfanzeige „Kodierprüfung – Korrektheit der Zusatzentgelte“ sei hinreichend konkret und umfasse den gesamten Datensatz zu Zusatzentgelten. Es sei nicht erforderlich, jedes einzelne Zusatzentgelt in der Anzeige zu benennen. Nur eine explizite Einschränkung des Prüfauftrags auf bestimmte Zusatzentgelte könne eine umfassende Prüfung ausschließen.
Die Vorschrift bewirkt eine materielle Präklusion: Nach Abschluss der MD-Prüfung dürfen keine neuen Entgelte nachträglich kodiert oder abgerechnet werden. Dies betrifft den gesamten Datensatz des Prüfgegenstands (hier: Zusatzentgelte) und nicht nur die konkret geprüften Einzelcodes. Auch die Möglichkeit einer Nachberechnung auf anderem Wege (z. B. Korrekturrechnung nach Kassenbitte) ist nach Ablauf der Frist ausgeschlossen.
