MBEG: Keine überobligatorische Begründungspflicht des Krankenhauses bei Gabe von ATK
L 10 KR 9/24 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19.03.2025
Eine Verpflichtung des Krankenhauses, eine medizinische Begründung für die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten (ATK) anstelle von Pool-Thrombozytenkonzentraten (PTK) bereits mit den § 301 SGB V-Daten zu übermitteln, bestehe nicht. Die § 301 SGB V-Daten sind abschließend geregelt und sehen solche detaillierten Begründungen nicht vor. Die Anforderungen an die Übermittlungspflichten des Krankenhauses dürfen nicht systemwidrig über die erste Prüfstufe hinaus ausgedehnt werden. Wenn die Krankenkasse weitere Daten zur Prüfung benötige, muss sie den Medizinischen Dienst (MD) einschalten und die dritte Stufe der Abrechnungsprüfung nutzen.
Die Klägerin, ein Krankenhaus, behandelte einen bei der Beklagten versicherten Patienten vollstationär. Im Rahmen der Behandlung rechnete die Klägerin unter anderem das Zusatzentgelt ZE147.03 für die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten (ATK) ab. Die Beklagte kürzte die Rechnung um den Betrag für die ATK und forderte eine medizinische Begründung, leitete jedoch keine Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst (MDK) ein. Die Klägerin erhob daraufhin Klage vor dem Sozialgericht Detmold und argumentierte, die Gabe von ATK sei notwendig gewesen und das Krankenhaus sei nicht verpflichtet, eine Begründung für die Gabe von ATK bereits bei der Abrechnung zu übermitteln.
Das Sozialgericht Detmold gab der Klage statt. Es vertrat die Auffassung, dass die Krankenkasse durch das Unterlassen einer MDK-Prüfung zwar nicht von ihren Einwendungen ausgeschlossen sei, die Prüfung des Gerichts jedoch auf substantiierte Einwendungen beschränkt sei. Da die Krankenkasse keine konkreten Einwände außerhalb der Patientendokumentation vorgetragen habe, die den Anspruch ohne Berücksichtigung der Patientendaten ausschließen könnten, sei die Klage begründet. Das Gericht verwies auf die komplexen medizinischen Umstände des Falls, die eine pauschale Annahme, PTK wären ausreichend gewesen, nicht zuließen.
Das Hessische Landessozialgericht wies die Berufung der Krankenkasse als unbegründet zurück. Dem Krankenhaus stand der geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Gabe von ATK zu.
Die Krankenkasse muss zwar kein Prüfverfahren einleiten, doch wenn sie darauf verzichtet, kann sie nicht verlangen, dass das Krankenhaus zusätzliche medizinische Informationen zur Abrechnung vorlegt. Ihre Einwände müssen auf Basis bereits vorliegender Daten schlüssig sein.
Die Krankenhaus-Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V umfassen keine medizinische Detailbegründung für die Wahl spezieller Therapieformen. Die Klinik war daher nicht verpflichtet, eine Begründung für die Gabe von ATK bereits mit der Abrechnung zu liefern. Die Prüfung medizinischer Behandlungsentscheidungen (z. B. ATK vs. PTK) fällt in die dritte Stufe der Abrechnungsprüfung (medizinische Begutachtung durch den MD). Eine Vorverlagerung auf die erste Prüfstufe ist systemwidrig.
