Landesvertragsregelung in Hamburg zur Krankenhausbehandlung nichtig – Erstuntersuchung nicht separat vergütbar (Verstoß gegen SGB V)

B 1 KR 12/23 R | , Entscheidung zum 25.06.2024 – Terminbericht Nr. 22/24

Der § 4 Absatz 6 Satz 3 des in geltenden „Vertrag Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (§ 112 Absatz 1 SGB V zu § 112 Absatz 2 Nummer 1 SGB V)“ ist in der revisionsrechtlich verbindlichen Auslegung durch das nicht mit Bundesrecht vereinbar und daher nichtig. Laut dieser Auslegung wird mit der Erstuntersuchung (Aufnahmeuntersuchung) eine Leistung vergütet, die eigentlich Bestandteil stationärer Behandlung ist.

Darüber hinaus verstößt die landesvertragliche Regelung gegen § 39 Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V, indem sie die Definition der Krankenhausbehandlung leistungsrechtlich erweitert. Dem steht der geltend gemachte Zahlungsanspruch auch aus anderen Rechtsgründen nicht zu. Für die einer voll- oder teilstationären Behandlung fehlt es an der Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus. Gegen den ausdrücklichen Willen des kann eine stationäre Aufnahme grundsätzlich nicht erfolgen. Ohne vertragsärztliche Verordnung kann die Leistung nicht als vorstationäre Behandlung gemäß § 115a SGB V abgerechnet werden.

Ein Vergütungsanspruch ergibt sich auch nicht aus den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens, da diese nur innerhalb desselben Vergütungsverhältnisses Anwendung finden. Die Leistung des Krankenhauses kann allenfalls als ambulante Notfallbehandlung von der Kassenärztlichen Vereinigung aus der Gesamtvergütung abgegolten werden.

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