Krankenkasse ist nach Ablauf der 11-monatigen Ausschlussfrist nach PrüfvV 2016 mit dem Austausch oder Nachschieben von Kürzungsgründen präkludiert
L 8 KR 283/21 | Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 13.6.2024
Eine Krankenkasse trägt die Beweislast für den Zugang einer Unterlagenanforderung an das Krankenhaus. Kann sie diesen Zugang nicht nachweisen, kann sie sich nicht auf die Präklusionsregelung des § 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV berufen. Nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 8 Sätze 3 und 4 PrüfvV 2016 ist sie an die innerhalb der Frist mitgeteilten wesentlichen Gründe ihrer Kürzungsentscheidung gebunden. Ein Nachschieben oder Austauschen der Begründung – etwa der Wechsel von formalen auf medizinisch-inhaltliche Argumente – ist unzulässig. Der Zweck der PrüfvV, Verfahrensbeschleunigung und Rechtssicherheit, gebietet eine strikte Anwendung der Fristen und eine eindeutige Bindung der Krankenkassen an ihre ursprüngliche Begründung.
Im vorliegenden Verfahren stritten ein Krankenhaus (Klägerin) und eine Krankenkasse (Beklagte) über die Rechtmäßigkeit einer nachträglichen Rechnungskürzung in Höhe von rund 15.880 Euro. Die Krankenkasse hatte nach Durchführung einer MD-Prüfung eine Kürzung vorgenommen, weil das Krankenhaus angeblich angeforderte Unterlagen nicht übermittelt habe. Das Krankenhaus bestritt jedoch, jemals eine entsprechende Anforderung erhalten zu haben. Die Beklagte legte zur Stützung ihres Vortrags Fax-Sendeberichte vor, die jedoch in sich widersprüchlich waren – insbesondere, weil das auf dem Bericht angegebene Sendedatum acht Tage vor dem Datum des angeblich versandten Schreibens lag.
Das Sozialgericht hatte der Klage stattgegeben, weil der Zugang der Unterlagenanforderung nicht bewiesen war. Das Hessische Landessozialgericht (LSG) bestätigte diese Entscheidung und vertiefte die Begründung in zweierlei Hinsicht: Erstens trage die Krankenkasse die volle Beweislast für den Zugang der Unterlagenanforderung; ohne einen solchen Nachweis könne die Präklusionsregelung des § 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV 2016 – die bei fehlender Mitwirkung des Krankenhauses einen Vergütungsanspruch ausschließt – nicht greifen. Der formale Einwand der Beklagten scheitere damit bereits an der Tatsachenebene.
Darüber hinaus stellte das LSG klar, dass die Krankenkasse nach Ablauf der 11-Monats-Frist des § 8 Sätze 3 und 4 PrüfvV 2016 an ihre innerhalb dieser Frist mitgeteilten Gründe für die Kürzungsentscheidung gebunden ist. Diese Frist habe eine materielle Präklusionswirkung, die nicht nur die erstmalige Entscheidung, sondern auch den Inhalt ihrer Begründung erfasse. Im vorliegenden Fall hatte die Krankenkasse ihre Kürzung ausschließlich auf formale Gründe – nämlich eine vermeintlich unterlassene Unterlagenübermittlung – gestützt.
Das Gericht lehnte es ab, der Krankenkasse im Gerichtsverfahren zu gestatten, auf medizinische oder kodierbezogene Argumente auszuweichen. Ein solches „Nachschieben“ neuer Begründungen würde dem Sinn und Zweck der PrüfvV widersprechen, die auf eine zügige Klärung der Abrechnungsstreitigkeiten und Rechtssicherheit für die Krankenhäuser abzielt. Krankenhäuser müssten sich auf die im Prüfverfahren mitgeteilten Beanstandungen verlassen können und dürften nicht erst im gerichtlichen Verfahren mit völlig neuen Vorwürfen konfrontiert werden.
Da der Nachweis einer wirksamen Unterlagenanforderung fehlte und ein Wechsel der Begründung ausgeschlossen war, erklärte das LSG die Aufrechnung der Beklagten für rechtswidrig.
