Kodierung einer Bronchoskopie mit Bronchoflex-Tubus: Der lumenstarre Spiraltubus als „starres Instrument“ im Sinne des OPS 1-620.10
L 4 KR 35/21 | Landessozialgericht Baden-Württembergm Urteil vom 23.10.2023
Die Verwendung eines durch Metallspiralen verstärkten, lumenstarren Bronchoflex-Tubus, über den ein flexibles Bronchoskop eingeführt wird, erfüllt die Voraussetzungen einer Bronchoskopie mit starrem Instrument im Sinne des OPS 1-620.10. Für die Abgrenzung zwischen flexibler und starrer Bronchoskopie ist nicht das eingesetzte Optikgerät, sondern die Funktionalität des Instrumentariums zur Sicherung und Stabilisierung der Atemwege maßgeblich. Eine ordnungsgemäße Patientenaufklärung erfordert keine Information über konkrete Produkt- oder Markennamen, solange die Methode und deren typische Risiken im Wesentlichen erläutert wurden.
Das Landessozialgericht hatte über die zutreffende OPS-Kodierung einer stationär durchgeführten diagnostischen Bronchoskopie zu entscheiden, bei der ein sogenannter Bronchoflex-Tubus verwendet wurde. Streitentscheidend war die Frage, ob diese Leistung als flexible Bronchoskopie nach OPS 1-620.00 oder als Bronchoskopie mit starrem Instrument nach OPS 1-620.10 zu kodieren ist, was erhebliche Auswirkungen auf die DRG-Zuordnung und die Vergütung hatte.
Der Patient litt an einer schweren chronisch obstruktiven Lungenerkrankung im Stadium GOLD III sowie an relevanten kardialen Begleiterkrankungen. Aufgrund einer akuten Exazerbation wurde er stationär behandelt. Im Rahmen der Diagnostik entschieden sich die behandelnden Ärzte für eine Bronchoskopie unter Verwendung eines Bronchoflex-Tubus. Dabei handelt es sich um einen flexiblen Schlauch, der durch eine Metallspiralverstärkung gegen äußeren Druck stabilisiert ist und damit eine Lumenstarre aufweist. Über diesen gesicherten Atemweg wurde ein flexibles Bronchoskop eingeführt.
Das Krankenhaus rechnete die Leistung als Bronchoskopie mit starrem Instrument ab. Die Krankenkasse widersprach dieser Kodierung mit der Begründung, es sei kein klassisches starres Metallbronchoskop eingesetzt worden, sondern lediglich ein flexibles Endoskop. Der Tubus könne nicht als „Instrument“ im Sinne des OPS angesehen werden. Auf dieser Grundlage kürzte die Krankenkasse die Vergütung und rechnete den Differenzbetrag gegen andere Forderungen des Krankenhauses auf.
Das Gericht folgte dieser Argumentation nicht. Es stellte zunächst klar, dass die Auslegung des OPS streng am Wortlaut und an der Systematik des Katalogs auszurichten ist. Der OPS unterscheidet nicht zwischen flexiblem und starrem Bronchoskop, sondern zwischen flexiblem und starrem Instrument. Diese bewusste Wortwahl spreche gegen eine enge, ausschließlich gerätebezogene Betrachtung. Ein Instrument sei jedes medizinische Werkzeug, das funktional zur Durchführung der Maßnahme eingesetzt werde. Der Bronchoflex-Tubus sei ein solches Instrument, da er den Zugang zum Bronchialsystem ermögliche und absichere. Entscheidend war für das Gericht die funktionelle Betrachtung. Der Zweck der starren Bronchoskopie liege nicht allein in der Verwendung eines Metallrohrs, sondern vor allem in der sicheren Atemwegskontrolle, der Vermeidung eines Kollabierens der Atemwege und der Möglichkeit zur kontrollierten Beatmung während des Eingriffs. Diese Funktionen erfülle der lumenstarre Spiraltubus in gleicher Weise. Er verhindere ein Abknicken oder Zusammendrücken des Lumens und ermögliche eine stabile Atemwegssicherung, was insbesondere bei schwer vorerkrankten Patienten klinisch relevant sei. Damit sei er funktional einem starren Instrument gleichzustellen.
Soweit die Krankenkasse hilfsweise geltend machte, der Einsatz des Tubus sei medizinisch nicht notwendig und damit unwirtschaftlich gewesen, wies das Gericht diesen Einwand bereits aus formalen Gründen zurück. Nach der Prüfverfahrensvereinbarung müssen Einwendungen zur Wirtschaftlichkeit innerhalb der vorgesehenen Fristen geltend gemacht werden. Da die Krankenkasse ihre Prüfung ursprünglich ausschließlich auf die Kodierfrage beschränkt hatte, war der spätere Einwand der fehlenden medizinischen Notwendigkeit präkludiert.
Unabhängig davon stellte das Gericht klar, dass der Einsatz des Tubus auch medizinisch gerechtfertigt war. Angesichts der schweren COPD und der kardialen Begleiterkrankungen bestand ein erhöhtes Risiko für respiratorische Komplikationen während der Bronchoskopie. Die Sicherung des Atemwegs sei ex ante betrachtet eine sachgerechte und patientensichere Maßnahme gewesen und nicht als überflüssige Leistungssteigerung zu bewerten. Auch die Rüge einer unzureichenden Patientenaufklärung ließ das Gericht nicht gelten. Die Aufklärung müsse sich auf die Methode im Großen und Ganzen beziehen. Eine Information über konkrete Produktnamen oder Fabrikate sei nicht erforderlich. Da der Patient darüber aufgeklärt worden war, dass sowohl starre als auch flexible Instrumente eingeführt werden und welche Risiken damit verbunden sind, sei die Einwilligung wirksam erfolgt. Zudem sei der eingesetzte Tubus im Vergleich zu einem klassischen starren Metallbronchoskop sogar mit geringeren Risiken verbunden gewesen.
Das Landessozialgericht bestätigte daher das Urteil der Vorinstanz. Das Krankenhaus hatte Anspruch auf die höhere Vergütung. Die von der Krankenkasse vorgenommene Kürzung und Aufrechnung war rechtswidrig.
