Hochpreisige Arzneimittel in der Psychiatrie: Bundessozialgericht prüft Erstattungsanspruch außerhalb des PEPP-Systems
B 1 KR 37/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 28.01.2026 – Terminvorschau Nummer 3/2026
Im Verfahren B 1 KR 37/24 R hat das Bundessozialgericht (BSG) über eine zentrale Vergütungsfrage im Spannungsfeld zwischen pauschalierten Entgeltsystemen und hochpreisigen Arzneimitteltherapien zu entscheiden. Streitgegenstand ist die Frage, ob ein Krankenhaus die Kosten eines sehr teuren Arzneimittels zusätzlich zu den pauschalierten Entgelten des PEPP-Systems von der Krankenkasse erstattet verlangen kann.
Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der AOK Niedersachsen versicherten Patienten in zwei vollstationären Aufenthalten zwischen November 2017 und Juni 2018. Anlass der Behandlung war eine paranoid-halluzinatorische Psychose. Zusätzlich litt der Patient an einem Faktor-VIII-Mangel, einer angeborenen Blutgerinnungsstörung, die während der stationären Aufenthalte mit dem hochpreisigen Arzneimittel Kovaltry 3000 iE (OPS 8-810.8) therapiert wurde.
Die psychiatrischen Behandlungsfälle rechnete das Krankenhaus regulär über das pauschalierende Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) ab. Die Krankenkasse beglich diese Rechnungen. Darüber hinaus verlangte das Krankenhaus mit gesondertem Schreiben die Erstattung der Arzneimittelkosten für Kovaltry in Höhe von insgesamt rund 368.000 Euro. Die AOK lehnte dies ab.
Sowohl das Sozialgericht Hildesheim als auch das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen wiesen die Klage ab. Nach Auffassung der Vorinstanzen stellen die Arzneimittelkosten allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) dar und seien daher mit den pauschalierten Entgelten abgegolten. Ein wirtschaftliches Missverhältnis zwischen Aufwand und Ertrag reiche nicht aus, um eine Überschreitung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses anzunehmen. Zudem scheitere der Anspruch teilweise an der fehlenden medizinischen Notwendigkeit eines Abschnitts der vollstationären Behandlung.
Mit der Revision macht das Krankenhaus im Kern geltend, dass die Gabe von Kovaltry wegen der außergewöhnlichen Kosten nicht mehr von der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Krankenhauses umfasst sei. Damit handele es sich nicht um eine allgemeine Krankenhausleistung. Aus Sicht der Klägerin komme daher ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Betracht, da die Krankenkasse entsprechende Aufwendungen erspart habe.
Hilfsweise stützt sich die Klägerin auf eine Analogie zum DRG-System nach dem Krankenhausentgeltgesetz. Dort existieren für Kovaltry Zusatzentgelte im somatischen Bereich. Dass ein entsprechendes Zusatzentgelt im PEPP-System fehle, stelle eine planwidrige Regelungslücke dar. Diese Ungleichbehandlung verletze zudem die Eigentumsgarantie aus Art. 14 Abs. 1 GG, da das Krankenhaus gezwungen werde, extrem kostenintensive Leistungen ohne angemessene Vergütung zu erbringen.
Das Verfahren hat erhebliche praktische Relevanz für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen. Es betrifft grundlegend die Frage, wie hochpreisige somatisch indizierte Arzneimittel innerhalb psychiatrischer Behandlungssettings zu vergüten sind, wenn das bestehende pauschalierte Entgeltsystem keine spezifischen Zusatzentgelte vorsieht. Die Entscheidung des BSG könnte damit über den Einzelfall hinaus Maßstäbe für die Abgrenzung allgemeiner Krankenhausleistungen und für mögliche Systembrüche zwischen DRG- und PEPP-Vergütung setzen.
Leitfragen, über die das Bundessozialgericht zu entscheiden hat
- Sind die Kosten für ein hochpreisiges Arzneimittel wie Kovaltry im Rahmen einer psychiatrischen stationären Behandlung stets als allgemeine Krankenhausleistung anzusehen und damit durch das PEPP-System abgegolten?
- Überschreitet der Einsatz extrem kostenintensiver Arzneimittel die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses im Sinne von § 2 Abs. 2 BPflV und eröffnet dies einen gesonderten Erstattungsanspruch?
- Besteht eine planwidrige Regelungslücke, weil im DRG-System Zusatzentgelte vorgesehen sind, im PEPP-System jedoch nicht?
- Ist eine analoge Anwendung der Zusatzentgeltregelungen des Krankenhausentgeltgesetzes auf psychiatrische Behandlungsfälle zulässig?
