Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse (hier: stationäre Magenbypass-OP) entstehe unabhängig von einer Kostenzusage
L 10 KR 385/21 KH | landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.02.2022
Die Beteiligten streiten über die abrechnung einer vollstationär durchgeführten krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin des zugelassenen Klinikums. Dort wurde bei der Beklagten die gesetzlich krankenversicherte Patientin vollstationär zur Durchführung eines bariatrischen Eingriffs behandelt. Unter Angabe der DRG K04Z (Große Eingriffe bei Adipositas) stellte die Klägerin der Beklagten die von ihr erbrachten Leistungen am in Höhe von 7.232,96 € in Rechnung.
Das Sozialgericht Düsseldorf hat die Krankenkasse nach entsprechender Zustimmung der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung mit Urteil vom 19.04.2021 antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 7.232,96 € nebst Zinsen zu zahlen.
Die Beklagte beglich die Rechnung nicht, eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (mdk) leitete sie ebenfalls nicht ein. Sie teilte der Klägerin lediglich per Datenträgeraustausch mit, dass die Rechnung zurückgewiesen werde, da keine Kostenzusage für die Operation vorliege und es sich nicht um eine Kassenleistung handele. […]
Das Sozialgericht hat ausgeführt, dass der Anspruch – entgegen der Auffassung der Beklagten – fällig geworden sei. Die vom bundessozialgericht aufgestellten Voraussetzungen zur ordnungsgemäßen Abrechnung als Grundvoraussetzung der Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten seien hier erfüllt. Zur gebotenen Information gehöre danach zwar, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose nennt, die die ärztliche Behandlung rechtfertigen könne, sondern darüber hinausgehend Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen mache, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlten Information über den Grund der Aufnahme und damit eine der zentralen Angaben, die die Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötige. Die so erforderlichen wesentlichen Angaben nach § 301 sgb v habe die Klägerin jedoch gemacht. Entscheidend für den Umfang der Informationsobliegenheiten nach § 301 SGB V sei, ob der konkrete Eingriff regelmäßig ambulant durchgeführt werden könne. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei hingegen nicht relevant, ob die dem Eingriff zugrundeliegende Erkrankung auch ambulant behandelt werden könne. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass es sich bei der durchgeführten Prozedur 5-445.41 (Gastroenterostomie ohne Magenresektion) um einen Eingriff handele, der nicht ambulant, sondern nur stationär durchgeführt werden könne. Ob die stationäre Behandlung tatsächlich medizinisch erforderlich im Sinne von § 39 SGB V gewesen ist, unterliege vorliegend nur einer eingeschränkten Überprüfung, weil die Beklagte es unterlassen habe, eine MDK-Prüfung innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des seinerzeit geltenden § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Unter Berücksichtigung der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung sei damit eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen eingetreten. […]
Das Sozialgericht hat die Krankenkasse zu recht verurteilt, an das Krankenhaus Zinsen auch für diesen Zeitraum zu zahlen. Die Klage ist zulässig und begründet […]
