Die vom 1. Senat des BSG erstmals in drei Urteilen vom 01.07.2014 vorgenommene Unterscheidung einer „Auffälligkeitsprüfung“ und einer Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ von Krankenhausabrechnungen findet im Gesetz keine Stütze

S 13 KR 533/18 | sozialgericht Aachen, Urteil vom 14.05.2019

Soweit die krankenkasse meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den Fällen um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Beklagten zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der rechtsprechung des BSG, konkret in den Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R und B 1 KR 29/16 R) sowie vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R und B 1 KR 28/16 R) in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte. […]

Insbesondere fehlt es für eine Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ von Krankenhausrechnungen durch den MDK unter Erhebung von Daten beim Krankenhaus außerhalb des Prüfregime des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V an jeglicher gesetzlichen oder sonstigen rechtlichen Grundlage. Ausschließlich für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung bestimmt § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V, dass die kassenärztliche vereinigung – nicht der MDK (!) – „die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen“ der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen feststellt. Für die Prüfung von Krankenhausabrechnungen unter beteiligung des MDK gelten allein die §§ 275 bis 277 SGB V. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit