Keine nachträglichen Änderungen außerhalb der PrüfvV 2016 zulässig
L 16 KR 727/22 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15.08.2024
Die Änderung von Datensätzen nach § 301 SGB V ist gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 nur innerhalb festgelegter Fristen zulässig; eine spätere Änderung, insbesondere durch neue OPS-Ziffern, die nicht Gegenstand der ursprünglichen Abrechnung waren, ist unzulässig. Krankenhäuser sind verpflichtet, alle relevanten Daten rechtzeitig vorzulegen und können sich nicht auf eine teleologische Reduktion dieser Vorschrift berufen, wenn sie dieser Verpflichtung nicht nachkommen.
In dem vorliegenden Fall wurde die Frage behandelt, ob ein Krankenhaus seine Vergütungsansprüche auf der Grundlage neuer Daten durchsetzen kann, die aus einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) resultieren, nachdem bereits ein Prüfverfahren eingeleitet wurde. Die Klägerin sah sich in der Lage, ihren Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern, um ihre Vergütungsforderung zu untermauern. Der Senat stellte jedoch klar, dass § 7 Abs. 5 der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 dieser Vorgehensweise entgegensteht.
Gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur innerhalb festgelegter Fristen zulässig. Diese Regelung besagt, dass der MDK solche Änderungen nur dann in seine Prüfung einbeziehen kann, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens bei der Krankenkasse eingereicht werden. Im vorliegenden Fall war die ursprüngliche Abrechnung aus dem Jahr 2017 fehlerhaft, und die Beklagte hatte daraufhin keine rechtliche Grundlage für die Zahlung, da der Datensatz nicht mehr korrigiert werden konnte.
Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bestätigte, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 eine materielle Präklusionsregelung darstellt. Demnach sind Änderungen zugunsten des Krankenhauses nach Ablauf der festgelegten Fristen unzulässig, wenn der Datensatz Gegenstand eines Prüfverfahrens war. Das Krankenhaus verliert damit das Recht, den Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern, da solche Änderungen nicht nur die Nachforderung von Vergütungen betreffen, sondern auch die Grundlage für eine eventuelle Klage. Fehlerhafte, nicht mehr änderbare Daten müssen als Berechnungselemente ersatzlos gestrichen werden.
Im vorliegenden Fall hätte eine Nachkodierung bestimmter OPS-Ziffern eine Korrektur des Datensatzes nach § 301 SGB V zur Folge gehabt, die jedoch bereits Gegenstand des MDK-Prüfverfahrens war. Die Klägerin hatte bis zum Tag des Klageverfahrens keine derartigen Änderungen vorgenommen, da die spätere „Rechnung“ vom 29. November 2021 lediglich als „Beispielrechnung“ deklariert war.
Des Weiteren wurde die Annahme des Sozialgerichts, eine teleologische Reduktion des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 sei notwendig, um dem Regelungszweck der Verordnung Rechnung zu tragen, vom Senat abgelehnt. Der Senat stellte klar, dass das Krankenhaus nicht das Recht hatte, sich auf eine Ausnahme von der Regelung zu berufen, wenn es versäumt hatte, alle relevanten Daten rechtzeitig vorzulegen.
In Bezug auf die Treuepflicht zwischen Krankenhaus und Krankenkasse wurde ebenfalls festgestellt, dass die Beklagte sich auf den Eintritt der Präklusion berufen kann. Der Senat wies darauf hin, dass die strengen Pflichten des Krankenhauses im Umgang mit den relevanten Daten bei einer Prüfung vor Ort nicht mit den weniger strengen Anforderungen bei der Übermittlung von Unterlagen im schriftlichen Verfahren zu vergleichen sind. Die Entscheidung des Senats betont somit die Notwendigkeit für Krankenhäuser, alle relevanten Daten fristgerecht und vollständig bereitzustellen, um ihre Vergütungsansprüche erfolgreich durchzusetzen.
