Eine Nachkodierung (hier: A41.0 und R65.0!) innerhalb einer MDK-Begehung vor Ort stehe der PrüfvV (im Jahr 2017) nicht entgegen
S 18 KR 126/18 | sozialgericht Wiesbaden, Urteil vom 22.02.2019
In einem Gutachten kam der MDK bei einer Einsichtnahme vor Ort zu dem Ergebnis, dass die zur Prüfung gestellte Nebendiagnose L89.14 korrekt ist. Das Krankenhaus habe anlässlich des Termins vor Ort aufgrund einer sepsis die Nebendiagnosen A41.0 und R65.0! nachkodiert. Der MDK hält die Kodierung dieser Nebendiagnosen für sachgerecht.
Die Klinik habe die erste Schlussrechnung storniert und die Behandlungskosten mit neuer Schlussrechnung nach der DRG I12A (Knochen- und Gelenkinfektion/ -entzündung mit verschiedenen Eingriffen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe mit äußerst schweren CC) in Höhe von 13.875,14 € beziffert.
Die Krankenkasse hat die weitere vergütungsforderung zurückgewiesen.
Das Gericht kam zum Ergebnis, dass der Vergütungsanspruch des Krankenhauses weder durch den Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V noch die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 abs. 1c sgb v (PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 S. 1 KHG eingeschränkt wurde.
Die PrüfvV findet in dem streitgegenständlichen Verfahren keine Anwendung.
Erteilt ein Krankenhaus einer Krankenkasse vorbehaltlos eine plausible Schlussrechnung für die Behandlung eines Versicherten, ist eine Forderung weiterer vergütung bis zum Ablauf des folgenden vollen Kalenderjahrs nach der rechtsprechung des Bundessozialgerichts regelmäßig nicht verwirkt (bsg, Urteil vom 05.07.2016 – B 1 KR 40/15 R; Bestätigung von BSG, Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 6/12 R). Vorliegend habe das Krankenhaus die Schlussrechnung vor Ablauf des auf die erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres korrigiert.
Auch die Durchführung der Prüfung der ersten Schlussrechnung vom 02.05.2017 gemäß § 7 PrüfvV führt zu keinem anderen Ergebnis.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
