Die unterbliebene Angabe des Pflegegrades führe zu keiner nachweislich fehlerhaften Abrechnung, die den Anspruch auf die Aufwandspauschale versagt
[…] Es scheide zwar der Anspruch auf die Aufwandspauschale aus, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter beteiligung des mdk einzuleiten. Hierfür bestehen vorliegend aber keine durchgreifenden Anhaltspunkte. Auch die Krankenkasse hat ihre ursprüngliche Rechtsauffassung, wonach die Abrechnungen hier nachweislich fehlerhaft gewesen seien, weil das krankenhaus die Pflegestufen der betroffenen Versicherten nicht mitgeteilt habe, im Klage- und Berufungsverfahren nicht weiterverfolgt.
Dabei kann dahinstehen, inwieweit die unterbliebene Angabe von Pflegestufen bzw -graden eine Abrechnung überhaupt nachweislich fehlerhaft machen kann (…wonach ab 2019 umgekehrt sogar die Krankenkasse dem Krankenhaus einen bestehenden Pflegegrad unverzüglich zu übermitteln hat, sobald dieses ihnen anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat). Denn jedenfalls ist nicht ersichtlich, dass die streitbefangenen Prüfverfahren hierdurch veranlasst worden wären. Gegenstand der Prüfungen waren, wie ausgeführt, vielmehr die kodierung der Prozeduren sowie die obere bzw untere Grenzverweildauer und die Zahl der Beatmungsstunden. Ohnehin entsteht der Anspruch auf eine Aufwandspauschale grundsätzlich unabhängig von der Frage, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse nach der gesetzlichen Maßgabe des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V hätte erteilt werden dürfen oder nicht […]
Die Ansprüche sind auch durchsetzbar, insbesondere sind sie nicht verjährt. Das Gesetz regelt die verjährung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale und insbesondere auch die maßgebliche Verjährungsfrist zwar nicht ausdrücklich; insoweit greift indes die vierjährige Verjährungsfrist als Ausdruck eines allgemeinen Rechtsprinzips des Sozialrechts.
