Bloße Thrombektomie aus einem Bypass ist keine kodierfähige „Revision eines vaskulären Implantats“
L 4 KR 264/22 | Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19.12.2024
Der OPS-Kode 5-394.2 („Revision eines vaskulären Implantats“) ist nur dann kodierbar, wenn ein chirurgischer Eingriff erfolgt, um eine Funktionsstörung oder einen Mangel des Implantats selbst operativ zu beseitigen. Die bloße Entfernung eines Thrombus (Thrombektomie) aus einer ansonsten funktionstüchtigen Gefäßprothese (Bypass) stelle keine solche Revision dar. Dieser Eingriff werde bereits spezifisch und abschließend durch den OPS-Kode 5-380.56 („Thrombektomie von Blutgefäßen: Gefäßprothese“) abgebildet. Ein erhöhter operativer Aufwand aufgrund von Narbengewebe bei einem Wiedereingriff (Reoperation) rechtfertige nicht die Kodierung eines inhaltlich unzutreffenden OPS-Kodes. Der Begriff „Revision“ im Kontext des OPS-Kapitels 5-394 ist einheitlich im Sinne einer operativen Korrektur eines Mangels oder einer Funktionsstörung zu verstehen und nicht als bloße „Wiederdurchsicht“ oder erneute Öffnung des Operationsgebietes.
Im Mittelpunkt der Entscheidung des Landessozialgerichts stand die Frage, ob eine Thrombektomie aus einem Bypass als „Revision eines vaskulären Implantats“ kodiert werden darf. Bei einem Patienten mit einem Beckenarterien-Bypass wurden zwei Thrombektomien durchgeführt. Neben dem unstreitigen Kode 5-380.56 („Thrombektomie aus Gefäßprothese“) rechnete das Krankenhaus zusätzlich den OPS 5-394.2 („Revision eines vaskulären Implantats“) ab, wodurch die höher bewertete DRG F14B angesteuert wurde.
Die Krankenkasse verweigerte die Vergütung mit Verweis auf die MDK-Prüfung. Sie argumentierte, dass es sich nicht um eine Revision des Implantats gehandelt habe, sondern ausschließlich um eine Thrombektomie, die durch den spezifischen OPS-Kode bereits abschließend abgebildet werde. Das Sozialgericht erster Instanz gab dem Krankenhaus zunächst Recht und folgte einem Gutachter, der die Operation im vernarbten Gebiet als Revision wertete.
Das LSG hob das Urteil nun auf und stellte klar: OPS-Kodes sind streng nach ihrem Wortlaut auszulegen, um Einheitlichkeit und Automatisierbarkeit im DRG-System zu gewährleisten. Der Begriff „Revision“ sei systematisch so zu verstehen, dass ein Eingriff an einem defekten oder funktionsgestörten Implantat selbst vorliegen müsse. Da der Bypass funktionstüchtig war und die Operation ausschließlich der Entfernung von Thromben diente, lag keine „Revision“ vor. Der korrekte Kode war daher allein 5-380.56.
Des Weiteren betonte das Gericht, dass ein erhöhter Aufwand – etwa bedingt durch Vernarbungen oder schwierige Operationsbedingungen – die Anwendung eines sachlich unzutreffenden Kodes nicht rechtfertigen könne. Das DRG-System erfasse Mehraufwände nicht individuell, sondern pauschal.
