Bei einer modularen Endoprothese (OPS 5-829.k) muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten

L 9 KR 152/17 | landessozialgericht berlin-brandenburg, Urteil vom 17.08.2020

Die Klägerin erfüllte mit dem Wechsel einer Endoprothese am Hüftgelenk des Versicherten (Hauptkode OPS 5-821) eine Voraussetzung dafür, den Zusatzkode OPS 5-829.k zu kodieren. Die implantierte Endoprothese erfüllte auch die Voraussetzungen einer modularen Endoprothese iS des OPS 5-829.k. Der Hauptkode OPS 5-821 (Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk) ist eine grundlegende Voraussetzung für die Kodierung von OPS 5-829.k bei Implantation einer das Hüftgelenk betreffenden Prothese. Der OPS 5-829.k ist nach dem ausdrücklichen Hinweis zur Leistungslegende nur ein Zusatzkode. Die durchgeführten Eingriffe sind gesondert zu kodieren. Die Klägerin kodierte den durchgeführten Prothesenwechsel zu recht mit OPS 5-821.1 (Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk). b) Nach OPS 5-829.k ist die Implantation einer modularen Endoprothese oder der (Teil-)Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf Knochen(teil)ersatz zu kodieren. Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Der Aufsteckkopf der Endoprothese wird nicht mitgezählt. Ein Teilwechsel ist der Wechsel einer kompletten gelenkbildenden Komponente.

Die von der Klägerin implantierte Prothese bestand aus drei metallischen Einzelbauteilen.

Zu dem Begriff führte das bsg 2019 aus: Der Schaft und der auf ihn gesetzte Hals werden ihrerseits durch eine metallische Schraube als drittes Einzelbauteil dauerhaft zu einem Modularschaft (im Gegensatz zu einem einteiligen Femurschaft mit Modularkopf) verbunden. Es kommt nach dem klaren Wortlaut des Zusatzkodes auf eine eigenständige modulare Wertigkeit jedes Einzelbauteils der betroffenen Prothese nicht an. Auch metallische Einzelbauteile wie z.B. Schrauben, die die Schnittstellen anderer metallischer Einzelbauteile (Module) verbinden, genügen den OPS-Vorgaben. Unerheblich ist es deshalb, dass die metallische Schraube, anders als der Schaft und der Hals der Prothese, keinem anatomisch beschreibbaren knöchernen Äquivalent zugeordnet werden kann. Auch das Regelungssystem mit dem „Hauptkode“ OPS 5-821 besagt nichts anderes.

Gemessen daran besteht die dem Patienten S eingesetzte Prothese aus drei metallischen Einzelbauteilen, nämlich aus der proximalen Komponente, der distalen Komponente mit Stutzen sowie einer Verriegelungsschraube. […]

Der Einsatz der modularen Endoprothese erfolgte hier auch an der knöchernen Defektsituation selbst. Zwar überbrückte oder ersetzte nicht der modulare Teil der Prothese den Defekt, sondern sie wurde verwendet, um die anatomische Achse des Oberschenkels, konkret die mechanische Funktion des Knochens, zu ersetzen, dagegen nicht den Knochen selbst. Dieser war ja – zersetzt – noch vorhanden. Der Senat entnimmt dies den Erläuterungen des Zeugen Z. Es setzt sich auch hier das weitere – funktionale – Verständnis eines knöchernen Defektes fort. Die Überbrückung oder Ersetzung erfolgte demgemäß funktional oder mittelbar. Der modulare Teil ersetzt nicht die fehlende Knochenstruktur selbst, denn die Zersetzung wird mit ihm nicht verbessert. Die Situation entspricht aber derjenigen, in der wegen der knöchernen Defektsituation ein Ausbrechen einer anderen, konkret der Standardprothese gedroht hätte. Genau deshalb erfolgte auch der Einsatz der modularen Endoprothese.

Bei Zugrundelegung dieser Überzeugung war die Versorgung mit der streitigen Endoprothese auch wirtschaftlich i.S. des § 12 Abs. 1 SGB V, weil die Versorgung mit einer einfacheren Standard-Prothese nicht ausreichte. Der Senat konnte sich nicht davon überzeugen, dass die Versorgung mit einer einfachen Monoblock-Langschaftprothese genügt hätte […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit