Teilstationär: Naturheilkundliche Begleittherapien zur Chemotherapie sind keine Krankenhausbehandlung
L 16 KR 63/23 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.12.2025
Eine teilstationäre Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V setzt voraus, dass die Behandlung ihrer Art und Intensität nach auf den fortdauernden Einsatz der besonderen personellen und sachlichen Mittel eines Krankenhauses angewiesen ist. Überwiegen bei einer Maßnahme bewegungs-, entspannungs-, ernährungs- und verhaltensorientierte Therapieelemente sowie die Förderung der Selbsthilfefähigkeit, handelt es sich um eine stationäre oder teilstationäre Rehabilitationsleistung im Sinne des § 107 Abs. 2 SGB V. Der Umstand, dass vergleichbare Therapieangebote ambulant nicht in gleicher zeitlicher Verdichtung verfügbar sind, begründet keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. Auch eine medizinisch sinnvolle Begleittherapie zur Sicherung oder Unterstützung einer onkologischen Akutbehandlung führt nicht zur Einstufung als Krankenhausbehandlung, wenn der Gesamtcharakter der Maßnahme rehabilitativ geprägt ist.
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatte über die Abgrenzung zwischen teilstationärer Krankenhausbehandlung und rehabilitativer Versorgung zu entscheiden. Gegenstand des Verfahrens war die Vergütung einer naturheilkundlich-integrativen Komplexbehandlung, die eine Krankenhausträgerin bei einer 60-jährigen Patientin mit Mammakarzinom durchgeführt hatte. Die Patientin befand sich parallel in einer adjuvanten Chemotherapie, die jedoch nicht in der naturheilkundlichen Klinik selbst erfolgte. Ziel der streitgegenständlichen Maßnahme war die Linderung typischer Nebenwirkungen der Chemotherapie, insbesondere Fatigue, Polyneuropathie und Übelkeit.
Die Behandlung wurde an elf Tagen teilstationär im Rahmen eines tagesklinischen Settings erbracht. Das Therapiekonzept umfasste unter anderem Akupunktur, Yoga, Qigong, Bewegungstherapie, Ernährungsberatung sowie Angebote zum Stress- und Resilienzmanagement. Für diese Leistungen stellte das Krankenhaus der gesetzlichen Krankenkasse rund 3.000 Euro in Rechnung. Die Krankenkasse beglich den Betrag zunächst, forderte ihn jedoch nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst zurück. Dieser hatte die Maßnahme als rehabilitativ eingeordnet und die Auffassung vertreten, dass keine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V vorgelegen habe.
Während das Sozialgericht Duisburg der Klage des Krankenhauses in erster Instanz noch stattgab und insbesondere darauf abstellte, dass es keine vergleichbaren ambulanten Versorgungsstrukturen gebe, hob das Landessozialgericht dieses Urteil auf und wies die Klage vollständig ab. Nach Auffassung des LSG fehlte es an der für eine Krankenhausbehandlung erforderlichen Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit.
Zentral stellte das Gericht darauf ab, dass Krankenhausbehandlung durch den Einsatz besonderer Mittel gekennzeichnet ist. Hierzu zählen eine intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung sowie die jederzeitige Verfügbarkeit spezifischer personeller und apparativer Ressourcen. Diese Voraussetzungen sah das Gericht im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Die eigentliche Akutbehandlung der Krebserkrankung – die Chemotherapie – fand außerhalb der naturheilkundlichen Klinik statt. Die streitige Behandlung diente nicht der unmittelbaren Bekämpfung der Grunderkrankung, sondern der Begleitung und Stabilisierung des Patienten im Sinne einer funktionellen und psychosozialen Unterstützung.
Das LSG analysierte den konkreten Behandlungsablauf und stellte fest, dass die ärztliche Tätigkeit sich im Wesentlichen auf die initiale Therapieplanung, kurze Visiten sowie einzelne Akupunkturleistungen beschränkte. Der überwiegende Teil der Behandlung wurde von nichtärztlichem Fachpersonal durchgeführt und bestand aus Übungs-, Bewegungs- und Entspannungsprogrammen sowie edukativen Elementen. Damit prägten nach Auffassung des Gerichts typische rehabilitative Inhalte das Gesamtbild der Maßnahme.
Zur rechtlichen Einordnung griff das LSG ausdrücklich auf die gesetzliche Abgrenzung in § 107 SGB V zurück. Während Krankenhäuser nach Absatz 1 vor allem durch ärztliche und pflegerische Leistungen zur Heilung beitragen, verfolgen Rehabilitationseinrichtungen nach Absatz 2 ihre Ziele überwiegend durch Heilmittel, Hilfe zur Selbsthilfe und die Stärkung der körperlichen und seelischen Widerstandskräfte. Genau diesem rehabilitativen Leitbild entsprach nach Auffassung des Gerichts das angebotene naturheilkundliche Programm.
Besonders deutlich wandte sich das LSG gegen das Argument, die fehlende ambulante Versorgungsalternative rechtfertige eine Einstufung als Krankenhausbehandlung. Maßgeblich sei nicht, ob ein solches Angebot ambulant „bequem“ oder gebündelt verfügbar sei, sondern ob der Gesundheitszustand des Patienten zwingend die Behandlung im Krankenhaus erfordere. Auch die Belastung durch Anfahrtswege oder die zeitliche Verdichtung mehrerer Therapien an einem Tag vermöge keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu begründen.
Gleichzeitig stellte das Gericht klar, dass es die medizinische Sinnhaftigkeit und leitlinienbasierte Wirksamkeit der eingesetzten Methoden nicht in Zweifel ziehe. Entscheidend sei jedoch allein die leistungsrechtliche Einordnung. Eine medizinisch sinnvolle Begleittherapie könne sozialrechtlich gleichwohl nicht als Krankenhausbehandlung vergütet werden, wenn ihr Gesamtcharakter rehabilitativ geprägt sei.
Im Ergebnis hatte die Berufung der Krankenkasse Erfolg. Das Krankenhaus war zur Rückzahlung der Vergütung verpflichtet. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Abgrenzungsfrage zwischen Akut- und Rehabilitationsleistungen ließ das Landessozialgericht die Revision zum Bundessozialgericht ausdrücklich zu.
