Keine Korrektur des Vergütungsanspruches eines Krankenhauses im abgeschlossenen MDK-Verfahren (nach PrüfvV 2014)
L 9 KR 333/20 | Sächsisches Landessozialgericht, urteil vom 07.02.2023
Ein Vergütungsanspruch ergibt sich auch nicht aus der Möglichkeit der Korrektur nach § 7 Abs. 5 prüfvv 2014. Dies setzt voraus, dass eine MDK-Prüfung noch nicht abgeschlossen ist. Vorliegend hat das krankenhaus jedoch den geänderten op-bericht nach Erstellung des MDK-Gutachtens und dessen Bekanntgabe an die beklagte Krankenkasse und damit verspätet nach Abschluss des Prüfverfahrens eingereicht. Die Möglichkeit eines seitens der Krankenkasse freiwilligen Nachverfahrens (vgl. § 9 prüfvv 2016) bestand nach der PrüfvV 2014 nicht.“
Die materielle Präklusionswirkung gem. § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 setzt grundsätzlich voraus, dass der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens konkret bezeichnete Unterlagen anfordert, die das Krankenhaus nicht innerhalb der vorgesehehenen frist an den MDK vorlegt. Eine pauschale Anforderung „sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen“ kann die Rechtsfolge des § 7 Abs 2 PrüfvV für sich genommen nicht auslösen. […]
Dies besagt jedoch nicht, dass die Präklusionswirkung bei pauschaler Unterlagenanforderung von vornherein ausgeschlossen ist. Vielmehr können zu der pauschalen Unterlagenanforderung besondere Umstände des einzelfalls hinzutreten, die unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck der Regelung in § 7 Abs 2 PrüfvV gleichwohl die Präklusionswirkung auszulösen vermögen.
Derartige besondere Umstände des Einzelfalls liegen u. a. vor, wenn die den Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründende Unterlage erst nach Unterlagenanforderung und Gutachtenserstellung seitens des MDK durch das Krankenhaus erstellt wird. […]
Der streitgegenständliche OPS 1-503.7 (Biopsie durch Inzision – Biopsie an Knochen durch Inzision: Tibia und Fibula) wird durch die Angaben im Operationsbericht vom 24. Mai 2016 nicht belegt. Beschrieben wird dort eine Stichinzision zur Durchführung einer Stanzbiopsie. Wie sich bereits aus dem OPS 1-48 (Biopsie ohne Inzision an Knochen und Gelenken) und den zugehörigen OPS 1-480 (Perkutane [Nadel-]Biopsie an Knochen) bzw. 1-481 (Biopsie ohne Inzision an Knochen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren) ergibt, ist die perkutane (d. h. „durch-die-Haut“) Durchführung einer Biopsie (Gewebeentnahme) für sich genommen nicht gleichzusetzen mit einem Eingriff mittels Inzision. Dies gilt auch und insbesondere für eine Nadel-Biopsie an Knochen. Eine Stichinzision zum Hineinschieben/Durchführen einer Nadel oder eines dünnen Rohrs erfüllt mithin die Definition der OPS 1-480 bzw. 1-481, beschreibt also eine Biopsie ohne Inzision. Mit Inzision i. S. d. OPS 1-50 bis 1-58 (und damit auch i. S. d. OPS 1-503.7) wird folglich ein chirurgischer Einschnitt zur „Freilegung“ und „übersichtlichen Darstellung“ des Operationsgebiets bezeichnet. Die diesbezüglichen Ausführungen des Sachverständigen im MDK Y…. sind daher zutreffend. Ein solcher chirurgischer Einschnitt geht aus dem Operationsbericht vom 24. Mai 2016 in seiner ursprünglichen Fassung gerade nicht hervor.
