Keine Bindungswirkung von Ablehnungsbescheiden für Krankenhäuser
S 25 KR 699/21 | Sozialgericht Darmstadt, Urteil vom 28.02.2024
Wenn die Krankenkasse durch einen Verwaltungsakt feststellt, dass kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V besteht, entfaltet dieser ablehnende Bescheid nur für die am Verwaltungsverfahren Beteiligten Bindungswirkung. Ein solches Urteil betrifft nicht direkt das Krankenhaus, das nicht am Verwaltungsverfahren beteiligt war.
Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist unabhängig vom Versicherungsverhältnis zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse. Das SGB V ordnet dem Krankenhaus eine eigenständige und vorrangige Stellung bezüglich der Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen und der Erforderlichkeit der stationären Behandlung zu. Die Leistungserbringung durch das Krankenhaus zulasten der Krankenkasse hängt nicht von der vorherigen Bewilligung der Leistung durch die Krankenkasse ab.
Das Krankenhaus muss selbst die Erforderlichkeit der Behandlung prüfen und ist nicht verpflichtet, eine Leistungsablehnung durch die Krankenkasse vorab zu erfragen. Sollte ein Versicherter trotz einer Ablehnung der Krankenkasse eine Krankenhausleistung in Anspruch nehmen, trägt die Krankenkasse das Risiko. Es gibt keine normativ-organisatorische Absicherung, die Leistungsablehnungen gegenüber allen infrage kommenden Krankenhäusern nach § 108 SGB V bekannt macht. Daher hat eine Leistungsablehnung im Versicherungsverhältnis keine Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses im Abrechnungsverhältnis.
